Vorhofflimmern: erhöhtes Risiko für kognitive Dysfunktionen und Demenz

Werte Kolleginnen und Kollegen,

heute stelle ich einen interessanten Artikel zum Thema „Vorhofflimmern“ von Batya Swift Yasgur für Sie in unseren NEWS-Bereich, der am 18.04.19 in MEDSCAPE-Medicine veröffentlich wurde. Der Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und Schlaganfall beziehungsweise Mesenterialinfarkt ist seit Jahren bekannt – dass die betroffenen Patienten allerdings stumme Hirninfarkte erleiden können und dadurch ein erhöhtes Risiko für kognitive Dysfunktionen und Demenz haben, dürfte eine eher unbekannte Information darstellen, der eine erhebliche klinische Relevanz zukommt. Vor allem stellt sich die Frage, ob es tatsächlich ausreichend ist, Patienten mit Vorhofflimmern ausschließlich Antikoagulanzien zu verordnen oder ob sie ein differenzierteres Risiko-Assessment und vor allem eine kontinuierliche (neurologische) Nachuntersuchung benötigen. Lesen Sie untenstehend einen sehr interessanten Artikel mit zahlreichen praxisrelevanten Informationen.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen einen guten Start in die neue Woche.
Ihr Harald Keifert

Große stumme Hirninfarkte bei Vorhofflimmern: Sie sind häufig und triggern kognitiven Abbau – „Auswirkungen wie ein Schlaganfall“

Nach einer aktuellen Schweizer Studie können Patienten mit Vorhofflimmern erhebliche kognitive Einschränkungen durch klinisch stumme große nicht kortikale oder kortikale Infarkte (LNCCI, Large Noncortical or Cortical Infarct) entwickeln. Die Ergebnisse wurden im März im Journal of the American College of Cardiology veröffentlicht [1]. In einer Multicenter-Studie nahmen die Untersucher bei über 1.700 Patienten mit Vorhofflimmern und einem Durchschnittsalter von 73 Jahren ein MRT und kognitive Tests vor. Sie fanden bei fast einem Viertel der Patienten LNCCI fest. Knapp ein Fünftel der Patienten wiesen Mikroblutungen auf und ein weiteres Fünftel kleine nicht kortikale Infarkte. Fast alle Patienten (99%) zeigten Läsionen der weißen Substanz. Unter den 1.400 Patienten, bei denen es keine anamnestischen Hinweise auf einen Schlaganfall oder Transitorisch Ischämische Attacken (TIA) gab, fanden sich bei 15% der LNCCI-Patienten klinisch stumme Infarkte und bei 18% kleine neokortikale Infarkte (SNCI, Small NeoCortical Infarcts). Die LNCCI erwiesen sich als stärkster Indikator einer verminderten kognitiven Leistungsfähigkeit. „Zu den wichtigsten Erkenntnissen aus dieser Studie zählt, dass diese großen ischämischen Infarkte zwar subklinisch sind, sich aber wie ein klinischer Schlaganfall signifikant auf die Kognition auswirken“, sagte der Hauptautor Prof. Dr. David Conen, Kardiologe in der Abteilung für Medizin der McMaster University im kanadischen Hamilton, gegenüber Medscape.

Bislang keine systematischen Untersuchungen zu stummen Infarkten
„Der Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und Tod, Schlaganfall und dekompensierter Herzinsuffizienz ist seit Jahren bekannt. Jetzt deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass die Patienten auch ein erhöhtes Risiko für kognitive Dysfunktionen und Demenz tragen“, schreiben die Autoren. Diese Verbindung könnte dem erhöhten Schlaganfallrisiko von Patienten mit Vorhofflimmern zugeschrieben werden, doch ist auch das Demenzrisiko erhöht, selbst wenn es klinisch keine Vorgeschichte mit Schlaganfällen gibt. Stumme Infarkte, Mikroblutungen oder andere Hirnläsionen können diesen Zusammenhang erklären, doch fehlt es bislang an systematischen Untersuchungen von Patienten mit Vorhofflimmern. „Mikroblutungen sind besonders interessant, da Patienten mit Vorhofflimmern zur Schlaganfallprävention in der Regel lebenslang orale Antikoagulanzien einnehmen“, so Conen, und der Einsatz dieser Therapie sei bei Patienten mit signifikanten Mikroblutungen umstritten. Das Ziel der Untersucher war es, die Assoziation zwischen klinisch bekannten und unbekannten vaskulären Hirnläsionen, die sie im MRT nachgewiesen hatten, und der kognitiven Funktion von Patienten mit Vorhofflimmern zu untersuchen. Dazu konzentrierten sie sich auf große Infarkte und auf Infarkte, welche die Hirnrinde betrafen, „die mutmaßlich auf embolischem Weg entstanden sind und daher Folge des Vorhofflimmerns sein könnten“. Sie untersuchten auch die zerebrale Mikroangiopathie, welche ähnliche vaskuläre Risikofaktoren hat wie das Vorhofflimmern, nämlich Läsionen der weißen Substanz, SNCIs und Mikroblutungen. „Sowohl die zerebrale Mikroangiopathie als auch der embolische Schlaganfall sind Schlüsselmechanismen in der Demenzentwicklung“, konstatieren sie. Basis der Analyse sind Patienten aus der SWISS-AF-Studie (Swiss Atrial Fibrillation), eine noch laufende prospektive Kohortenstudie an 14 Zentren in der Schweiz. Die Patienten der Studie sind mindestens 65 Jahre alt und haben in der Vorgeschichte ein dokumentiertes Vorhofflimmern. Außerdem zielten die Forscher darauf ab, erwerbstätige Patienten zwischen 45 und 65 Jahren aufzunehmen. Die endgültige Kohorte bestand aus 1.737 Teilnehmern (Durchschnittsalter 73 [± 8] Jahre; 28% Frauen), von denen 90% zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie Antikoagulanzien nahmen und 18% eine Plättchenhemmung erhielten. Bei den Teilnehmern wurden zerebrale MRT sowie kognitive Tests mit dem Montreal Cognitive Assessment (MoCA) durchgeführt.

Umfassendere Risikokontrolle
Bei 22% der Teilnehmer wurden LNCCI festgestellt (durchschnittliches Volumen 1.623 mm3) und bei 21% SNCI (durchschnittliches Volumen 63 mm3). Die Autoren bezeichnen den Überschneidungsgrad zwischen LNCCI und SNCI als „gering“ (68% der Patienten mit SNCI hatten keine LNCCI, und 75% der Patienten mit LNCCI hatten keine SNCI, was bedeutet, dass 30% der Studienpopulation entweder LNCCI oder SNCI hatten). Mikroblutungen (durchschnittlich eine) und Läsionen der weißen Substanz (durchschnittliches Volumen 3.918 mm3) wurden bei 22% bzw. 99% der Teilnehmer festgestellt. Das Ausmaß der Läsionen in der weißen Substanz war bei über der Hälfte der Teilnehmer (54%) als zumindest „mäßig“ einzustufen. Schloss man Patienten mit Schlaganfall oder TIA in der Vorgeschichte aus, fand man bei 15% Belege für stumme LNCCI (durchschnittliches Volumen 525 mm3) und bei 18% für stumme SNCI (durchschnittliches Volumen 57 mm3). Die mittlere kognitive Funktion laut MoCA betrug 24,9 (95% Konfidenzintervall, KI: 24,3-25,5) gegenüber 25,9 (95% KI: 25,3-26,5) bei Patienten mit bzw. ohne LNCCI (p < 0,001). Bei Patienten mit SNCI im Vergleich zu Patienten ohne SNCI betrug die kognitive Funktion laut MoCA 25,0 (95% KI: 24,4-25,6) gegenüber 25,9 (95% KI: 25,3-26,4; p < 0,001) und bei Patienten mit Mikroblutungen im Vergleich zu solchen ohne 25,4 (95% KI: 24,7-26,0) gegenüber 25,8 (95% KI: 25,2-26,4; p = 0,07). Der Unterschied im MoCA-Score blieb auch dann erhalten, wenn nur klinisch stumme LNCCI berücksichtigt wurden (24,9 ± 3,1 vs. 25,8 ± 2,9; p < 0,001). Mit einer multivariablen Regressionsanalyse, die alle Parameter der vaskulären Hirnläsionen umfasste, wurde das LNCCI-Volumen als stärkster Prädiktor für einen reduzierten MoCA-Score bei der Kognition ausfindig gemacht (β = – 0,26; [-0,40 bis -0,13]; p < 0,001). Auch wenn die Untersucher Patienten mit einer klinischen Vorgeschichte von Schlaganfall oder TIA ausschlossen, stellten sie fest, dass der Unterschied im MoCA-Score zwischen Patienten mit oder ohne stummen LNCCI, mit oder ohne stummen SNCI sowie mit oder ohne Mikroblutungen ähnlich blieb. „Es handelt sich um eine Querschnittsstudie, sodass wir nichts über die Kausalität der Wirkung oder ihre Richtung sagen können“, bemerkte Conen. „Es ist dabei interessant, dass 90% der Patienten mit oralen Antikoagulanzien behandelt wurden, wie es die klinischen Leitlinien empfehlen. Aber wir haben trotzdem bei einer beeindruckenden Zahl von Teilnehmern subklinische Hirnläsionen gefunden. Was die Frage aufwirft, ob die orale Antikoagulation zur Schlaganfallprävention ausreichend ist, um sämtliche Hirnschädigungen zu verhindern“, sagte er. „Wir stehen also vor der Frage, ob ein Blutverdünner ausreicht, um bei diesen Patienten Hirnschädigungen zu verhindern, und ob nicht andere Maßnahmen – z.B. die Kontrolle von Risikofaktoren wie der Hypertonie, die auch mit Hirnschädigungen verbunden ist – sorgfältiger durchgeführt werden sollten.“ Die Studie führe einen zudem zu der Frage, ob sich alle Hochrisiko-Patienten einem zerebralen MRT unterziehen sollten, obwohl das mit hohen Kosten verbunden wäre, fügte er hinzu.

Überzeugende Evidenzen
Prof. Dr. Jagat Narula, Kardiologe an der Icahn School of Medicine an der Mount-Sinai-Klinik in New York, der nicht an der Studie beteiligt war, wurde von Medscape um einen Kommentar gebeten. Er nannte die Untersuchung „wichtig“ und betonte, dass „im Gegensatz zum Vorhofflimmern, bei dem der Ursprung eines embolischen Insultes offensichtlich ist, zunehmend erkannt wird, dass die Gefäßpathologie zu einem kognitiven Leistungsabfall oder zu einer vaskulären Demenz beitragen kann, wie es in der alternden Bevölkerung häufig vorkommt“. Narula ist Coautor eines begleitenden Editorials und Vizepräsident der World Heart Federation und meint, dass „wenn man die vaskulären Risikofaktoren in der Lebensmitte in angemessener Weise kontrolliert, die Spätdemenz seltener wird und sich eventuell Möglichkeiten bieten, den fortschreitenden kognitiven Abbauprozess zu beeinflussen“ [2]. Die Ergebnisse könnten „den Ruf nach einer umfassenderen Bildgebung bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen laut werden lassen, doch die damit verbunden Kosten wären wohl unerschwinglich“, warnt Narula, der auch Chef der Abteilung für bildgebende Verfahren bei Herz- und Gefäßerkrankungen am Mount Sinai Health System ist. Dennoch seien „die Evidenzen für einen Zusammenhang zwischen kardiovaskulären Risikofaktoren und kognitiven Dysfunktionen überzeugend und bieten Ansätze für präventive Maßnahmen, obwohl die Daten der Studie, die den Nutzen einer Prävention kardiovaskulärer Risikofaktoren belegen, noch bestätigt werden sollten“. Conen stimmt dem zu und ergänzt, dass seine Gruppe „intensiv daran arbeitet, mithilfe von klinischen Faktoren und Biomarkern Personen mit hohem Risiko zu identifizieren und Risikofaktoren zu finden, die eine kleinere Subpopulation von Patienten definieren könnten, welche von der Hirnbildgebung profitieren würde“.

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.
(1) Conen D, et al: JACC (online) 9. März 2019
(2) Baxx JJ, et al: JACC (online) 9. März 2019

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