Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung, Betreuungsverfügung, Testament – was ist zu tun?

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

heute habe ich ein Thema für Sie, das zwar in aller Munde ist und auch im klinischen wie außerklinischen Alltag eine hohe Bedeutung hat – fragt man aber die Pflegekräfte und Ärzte, wie sie die Thematik für sich selbst handhaben, hört man sehr oft die Antwort, dass man sich schon lange darum kümmern wollte, aber einfach nicht dazu gekommen ist. Es geht um das Thema Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung, Betreuungsverfügung und Testament. Ganz ehrlich – kennen Sie die Unterschiede und könnten Sie gezielt beraten oder für sich selbst sagen, was zu tun ist?

Die Frage ist: wer braucht was? Je nach Alter, Lebens- und Vermögenslage besteht ein unterschiedlicher Regelungsbedarf beim Thema Vorsorge. Was sollte man möglichst schnell in Angriff nehmen und wo besteht nicht unbedingt ein Handlungsbedarf!

Was viele nicht wissen: selbst Verheiratete vertreten sich nicht automatisch gegenseitig – hier ist eine Vorsorgevollmacht Pflicht! Was mich besonders erschreckt: Eltern haben volljährige Kinder und sich bislang nie Gedanken gemacht, was passiert wäre, wenn beide zu Tode gekommen wären, bevor sie volljährig geworden sind. Welche Vertrauensperson wäre zum Vormund geworden? Diese Frage ist schon relevant – auch in großen Familien, die sich scheinbar gut verstehen und bei sehr fragmentierten Familien erst recht! Hier ist eine Sorgerechtsverfügung unerlässlich! Und für die immer häufiger vorkommenden Patchwork-Familien gelten besondere Sachverhalte.

Um Klarheit zu schaffen und sinnvolle Empfehlungen zu geben, haben Ruth Bohnenkamp und Susanne Weidner ein über 100 Seiten umfassendes Vorsorge-Set zusammengestellt: sehr gut verständlich, sehr übersichtlich, mit Ausfüllhilfen der einzelnen Vollmachten inklusive den Formularen selbst!

Sie können sich das gesamte Set als Buch bestellen (12,90 € inkl. Umsatzsteuer zzgl. Versandkosten), als pdf (9,99 € inkl. Umsatzsteuer) und zum selben Preis auch als eBook. Schauen Sie einfach auf der folgenden Seite vorbei: https://www.test.de/shop/altersvorsorge-rente/das-vorsorge-set-sp0411/

Wer vorher festlegt, was er für sich erlaubt, rettet seinen Willen und seine Wünsche in die Zukunft.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen allen Gesundheit und einen guten Start in die neue Woche!

Ihr Harald Keifert

Dramatische Zunahme an Influenzafällen in Deutschland trotz Impfung!

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

dass diese Wintersaison die verfügbaren Grippe-Impfseren weniger gut zu den auftretenden Influenza-Stämmen passen ist allgemein bekannt und macht sich momentan mit zunehmenden Erkrankungsfällen unangenehm bemerkbar. Allein in der vergangenen Woche wurden dem Robert Koch-Institut mehr als 6.000 neue Fälle bundesweit gemeldet – das sind seit dem Beginn der Saison etwa 18.000 betroffene Menschen, wobei die südlichen Regionen Deutschlands stärker betroffen sind als die nördlichen. Nicht eingerechnet ist dabei die vermutlich immense Dunkelziffer, da eben nicht jeder Patient, der sich mit typischen Symptomen beim Hausarzt vorstellt, auf Influenza getestet wird. Experten gehen davon aus, dass der Höhepunkt der Grippewelle in den kommenden drei Wochen erreicht sein dürfte. Dieses Problem sollte nicht unterschätzt werden – die jährlich wiederkehrenden Todesfälle zeigen dies sehr deutlich! Zumal die Influenza nicht mit Antibiotika behandelt werden kann – lediglich eine symptomatische Therapie kann den Patienten etwas Erleichterung schaffen. „Grippepatienten“ sind schwer krank – auch ohne eine bestehende chronische Erkrankung. Das Problem ist, dass chronisch Kranke der Viruserkrankung wenig entgegenzusetzen haben und bestehende Leiden exazerbieren können! Mit oft tödlichem Ausgang!

Wo liegt das grundlegende Problem?
Jedes Jahr stehen andere Grippeerreger im Vordergrund. Dieses Jahr sind es in Deutschland vor allem A/H3N2-Viren, die für über 80 % der Neuerkrankungen verantwortlich sind. A/H3N2 scheint zudem sehr wandelbar zu sein, was den Schutz vor dem Virus natürlich deutlich erschwert. Es ist ein grundsätzliches Problem, dass Grippeviren sehr schnell mutieren! Ihr Erbgut ändert sich nach dem Zufallsprinzip – das heißt aber auch, dass sich ein zuverlässiger Impfstoff immer erst entwickeln lässt, wenn das Virus der aktuellen Saison bekannt ist und zu diesem Zeitpunkt bereits viele Menschen befallen hat.

Bereits im Februar 2014 hatte die WHO eine Empfehlung zur Impfstoffzusammensetzung festgelegt. Die Entscheidung basierte auf den Erkenntnissen über die besonders verbreiteten Virenstämme des jeweils aktuellen Zeitpunkts. Dieses Mal passt der Impfstoff, wie gesagt, weniger gut zum Erreger als in vorangehenden Jahren. Denn A/H3N2 hat sich im letzten Moment doch noch so entscheidend verändert, dass die Impfstoffe ihn nicht mehr gut erfassen können. Das enthaltene Eiweiß stimmt nicht mehr mit dem Oberflächeneiweiß des Erregers überein.
Trotz dieser Problematik ist für bestimmte Risikogruppen eine Schutzimpfung nach wie vor sehr zu empfehlen. Die Ständige Impfkommission empfiehlt die Impfung für alle Personen ab 60 Jahren, für alle Frauen, die während der Influenza-Saison schwanger sind, und für chronisch Kranke. Besser ein Teilschutz als überhaupt kein Schutz, auch eingedenk der dramatischen Konsequenzen, die sich beispielsweise bei Patienten mit COPD ergeben können. Ferner schützt der Impfstoff immerhin vor den gleichzeitig kursierenden A/H1N1- und Influenza B-Viren.
Der Influenza-Bericht des RKI erscheint in der Wintersaison wöchentlich. Schauen Sie doch einfach mal rein!

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen einen gesunden ausklingenden Winter und ein erholsames und sonniges Wochenende.
Ihr
Harald Keifert

Nutzung von Patienteninformationen und -erfahrungen mit Health Unlocked

Hallo liebe Kolleginnen und Kollegen,

heute habe ich Ihnen ein interessantes Interview von Medscape mitgebracht, das ein durchaus bekanntes Thema aufgreift, das aber hier in einer sehr viel strukturierteren und umfassenderen Art und Weise umgesetzt wird, als die, die wir in Deutschland zumeist vorfinden.

Es geht um die Nutzung von Patientenwissen, um die Gesamtpatientenversorgung zu optimieren. Wir kennen das ja seit Langem aus den unterschiedlichsten Foren, die man als Betroffener, zum Teil mit sehr großem Erfolg, nutzen kann. Was mir an dem hier vorgestellten Beispiel Health Unlocked  https://healthunlocked.com/ sehr gut gefällt, ist die sehr übersichtliche Darstellung der einzelnen Communities sowie die Integration wissenschaftlicher Daten, welche die Erfahrung der einzelnen Patienten sehr gut ergänzen! Wie auch in den uns bekannten Foren ist mir aufgefallen, dass neben der Kompetenz, die diese Plattform ausstrahlt, vor allem ein hohes Maß an Empathie präsent ist, das ich auch an den mir bekannten Foren schätze. Ich denke, vor allem dieser Aspekt ist für eine echte Hilfestellung entscheidend!

Der Interviewpartner ist Jorge Armanet, der CEO von HealthUnlocked. Zusammen mit dem Chirurgen Matt Jameson Evans gründete er das soziale Netzwerk bereits vor 5 Jahren. Lange Zeit stießen die beiden mit ihrer Idee aber auf viel Unverständnis und auch Kritik – vor allem von Ärzten.  Ich denke, dass wir (auch Ärzte) den Menschen vermutlich oft in seiner Fähigkeit unterschätzen, informierte Entscheidungen über die eigene Gesundheit selbst zu treffen!

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen und euch eine schöne Woche!

Ihr Harald Keifert

Im Interview mit Medscape verrät Armanet, wie sie trotz der anfänglichen Kritik ein erfolgreiches Unternehmen aufbauten und welche künftigen Pläne sie nun hegen.

Medscape: Bei Ihrem Vortrag erwähnten Sie, dass Sie wohl einer der wenigen Summit-Teilnehmer sind, der nicht ursprünglich aus dem medizinischen Sektor kommt. Wie wird man von Medien- und Technologieexperten zum Gesundheitsunternehmer?

Armanet: Gerade weil ich selbst nicht aus dem Gesundheitsbereich komme, erschien es mir bizarr, dass sich das gesamte Gesundheitssystem um Patienten dreht, die Stimme von Patienten aber hier keinen fundamentalen Part erfüllt. Mir wurde schnell klar: Unsere Aufgabe muss es sein, dieses Paradox zu lösen. Dafür haben wir mit HealthUnlocked mittlerweile eine gute Grundlage geschaffen, die es nun auszubauen gilt. Außerdem wollen wir noch mehr Interessensgeber in unser Produkt integrieren.

Medscape: Bislang machen das Gros Ihres Netzwerks Patienten aus. Ärzte spielen dagegen eine eher untergeordnete Rolle. Braucht es hier keine fachliche Unterstützung?

Armanet: 95% der Patientenanfragen werden durch die Gemeinschaft gelöst. Zusätzlich gibt es für jede Community spezifische Admins, die sich besonders mit dem Thema auskennen. Tatsächlich bekommen wir diese Frage aber häufig in medizinischen Fachkreisen gestellt. Und aus bisheriger Erfahrung können wir antworten: Es funktioniert auch mit wenig Moderation sehr gut. Letztlich bieten wir keine medizinischen Informationen, sondern Unterstützung an.

Medscape Deutschland: Was sind denn typische Anliegen, mit denen sich Nutzer an Ihr Netzwerk wenden?

Armanet: Initial suchen viele Patienten mit einer neuen Diagnose nach Antworten. Doch diese können sie auch andernorts im Internet finden. Der Grund, warum sie wieder zu uns kommen, ist, dass sie bei uns Empathie und vergleichbare Patientengeschichten finden. Aus einer Nutzerbefragung wissen wir, dass 77% unserer Nutzer es schätzen, hier Gleichgesinnte finden.

Medscape: Die Patienten schätzen es also – doch was denken ihre Ärzte?

Armanet: Gerade zu Beginn gab es viel Widerstand. Der war teilweise dadurch bedingt, dass Technologie im Allgemeinen oft als Bedrohung für die Ärzte empfunden worden ist. Es ist wahr, dass technologische Innovationen Ärzten an manchen Stellen Arbeit abnehmen. Beispielsweise gaben mehr als die Hälfte unserer Umfrageteilnehmer an, weniger zum Allgemeinarzt zu gehen als vor ihrer Anmeldung. Auf der anderen Seite helfen Innovationen wie diese aber das Outcome zu verbessern, anhand dessen letztlich der Erfolg des Arztes bemessen wird.

Medscape: Wenn man beispielsweise an die Impfmythen denkt, bergen Diskussionen ohne medizinische Experten aber doch auch ein Risiko für Fehlinformation.

Armanet: Ich bin der Meinung, dass Menschen das Recht haben ihre Meinung über diese Dinge zu diskutieren. (…) Außerdem dürfen wir nicht vergessen, dass diese Diskussionen auch außerhalb unseres Netzwerks geführt werden.

Medscape: Ein Teil Ihres Erfolgs ist durch dessen intelligentes Datensystem bedingt. Können Sie kurz erklären, worum es dich dabei handelt?

Armanet: Tatsächlich war die Integration eines intelligenten Datensystems eine meiner ersten Ideen. Allerdings waren zum Zeitpunkt der Gründung noch nicht die technischen Voraussetzungen dafür gegeben. Glücklicherweise hat sich das mittlerweile geändert. Unser System ermöglicht es uns, dem Nutzer Inhalte zu präsentieren, die für ihn persönlich auch bedeutsam sind. Wenn er beispielsweise einer bestimmten Community beitritt, dann zeigt er uns damit, dass für ihn die entsprechenden und verwandte Themen interessant sind. Wir nutzen diese Information, um personalisierte Angebote zu generieren.

Medscape: Klingt nach einem wertvollen Datenschatz, der beispielsweise auch für Pharmaunternehmen interessant sein könnte.

Armanet:  Unser Ziel ist es, einen Wert für den Nutzer zu schaffen – denn die Nutzer sind wiederum unser höchstes Gut. Uns ist es wichtig, dass sie uns für lange Zeit erhalten bleiben. Natürlich informieren wir aber darüber, wenn ein Pharmaunternehmen beispielsweise eine Studie plant, die für bestimmte Nutzer interessant sein könnte. Unserer Erfahrung nach wird diese Information auch sehr wertgeschätzt.

Medscape: Den Mehrwert von personalisierten Patientennetzwerken hat nun auch Facebook erkannt und kündigte jüngst an, sich selbst in diesem Feld engagieren zu wollen. Was halten Sie davon?

Armanet: Facebook hat in den vergangenen Jahren unglaubliche Dinge geleistet, und ich glaube, dass das Unternehmen ebenso im Gesundheitsbereich einen beeindruckenden Beitrag leisten kann. Ich bin mir zwar nicht sicher, wie sie die Anonymität von Patienten gewährleisten wollen, denn bei uns ist jeder Nutzer anonym. Aber ich glaube ebenso, dass dies kein Problem ist, das Facebook nicht bewältigen könnte. Ich bin jedenfalls gespannt, auch wenn wir damit einen starken Mitbewerber auf dem Markt bekämen. Letztlich beweist es doch: Unsere Ansatz ist der richtige.

Referenzen:

3. Internationaler Pharmasummit „Rethinking Healthcare”, 22. / 23. Oktober 14, Berlin

Quelle:

Shari Langemak, Medscape vom 29.10.14

Zwerchfellsonografie zur Verlaufskontrolle und als Vorhersagewert im prolongierten Weaning

Hallo liebe Kolleginnen und Kollegen,

heute habe ich einmal wieder einen Artikel aus dem Bereich der Beatmungsmedizin erstellt, dessen Inhalt meines Erachtens eine deutliche praktische Relevanz für Patienten im prolongierten Weaning hat. Es geht um die Zwerchfellsonografie. Neu ist die Anwendung dieses Verfahrens nicht – und obwohl wir sie schon seit einigen Jahren durchführen, liefert die unten zusammengefasste Publikationen nochmals eindeutige Werte, die sich als gute Orientierung in der Praxis verwerten lassen. Somit viel Spaß beim Lesen meines Kurzartikels.

Herzliche Grüße an alle und eine besinnliche Adventszeit.

Harald Keifert

Bei einer vollständig kontrollierten Beatmung und einer überwiegender Inaktivität des Zwerchfells beginnt spätestens innerhalb von 24 bis 48 Stunden der Abbau der Atmungs- und Zwerchfellmuskulatur mit einer ausgeprägten Kontraktionsschwäche bis hin zur Atrophie aller Muskelfasertypen. Wenngleich die Zeitangaben in verschiedenen Untersuchungen variieren, korreliert die Kraftabnahme des Zwerchfells mit der Dauer der Beatmung. Dieses Phänomen, das durch ausgeprägte strukturelle Schäden und Umbauprozesse gekennzeichnet ist, wird als Ventilator Induced Diaphragm Dysfunction (VIDD) bezeichnet. Tatsache ist, dass dieses Syndrom mit einer Verschlechterung der Prognose assoziiert ist. Der Zwerchfellschaden entsteht durch eine frühzeitige inaktivitätsbedingte Muskelatrophie und ist durch eine gesteigerte Proteolyse, eine eingeschränkte Proteinsynthese sowie eine frühe Apoptose gekennzeichnet. Die Auswirkungen dieser Problematik, vor allem auf den Weaning-Prozess und die Wiederherstellung einer physiologischen Spontanatmung sind immens. Die diaphragmale Aktivität ist eine wesentliche Determinante für den Weaning-Erfolg.

Vor allem der Erhalt beziehungsweise die frühe Wiederherstellung der Spontanatmung, auch im Rahmen der kontrollierten invasiven Beatmung, kann diesem Mechanismus entgegenwirken. Im prolongierten Weaning liegt das Ziel hingegen in einer optimalen Balance zwischen Spontanatmungsaktivität und maschineller Unterstützung zur gezielten Entlastung, aber auch Belastung der Zwerchfellmuskulatur. Somit besteht immer die Gefahr, dass durch die Notwendigkeit langer kontrollierter Entlastungsphasen der Abbau der Atmungsmuskulatur weiter fortschreitet. Die Durchführung einer Zwerchfellsonografie ist hierbei ein wichtiges diagnostisches Verfahren zur Verlaufsbewertung der Zwerchfellkontraktilität und somit des mutmaßlichen Entwöhnungserfolgs bei Langzeitbeatmung. Hierbei wird die Differenz der Dicke des Zwerchfells zwischen Inspirations- und Exspirationsphase ermittelt. Bei einem Unterschied von mehr als 30 % kann, unter Berücksichtigung weiterer klinisch und apparativ ermittelter Werte, davon ausgegangen werden, dass eine Spontanatmung ohne Respiratorunterstützung möglich ist [1]. Die Ergebnisse dieser Studie werden als statistisch signifikant angesehen, sodass die Entfernung des Endotrachealtubus beziehungsweise der Trachealkanüle hierdurch hinreichend sicher indiziert ist. Wird die Untersuchung vor der Extubation beziehungsweise Dekanülierung in Spontanatmung durchgeführt, ist von einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 64 % auszugehen [1]. Da eine Ultraschalluntersuchung auf jeder Intensivstation ohne größeren Aufwand durchgeführt werden kann, sollte dieses Verfahren vor jeder kritischen Extubation beziehungsweise Dekanülierung in den Entscheidungsprozess einbezogen werden.

[1] DiNino E, Gartman EJ, Sethi JM, McCool FD: Diaphragm ultrasound as a predictor of successful extubation from mechanical ventilation. In: Thorax 69 (2014), S 431 – 435

TOP-Seller der Pharmakonzerne 2013

Werte Leserinnen und Leser,

Pharmakonzerne verzeichnen enorme Gewinne. Aber welche Präparate sind es, die den höchsten Gewinn in die Kassen spülen und den größten Umsatzzuwachs aufzeichnen? Die zehn bestverkauften Medikamente der Welt führten 2013 zu einem Umsatz von 79,2 Milliarden US-Dollar. Das Deutsche Handelsblatt zeigt einen Blick auf die zehn Top-Seller.
(Quelle: www.handelsblatt.com, 20.10.2014)

Platz 10: MabThera
Der Wirkstoff nennt sich Rituximab. Das Medikament wird für die Behandlung von Lymphomen eingesetzt. In der EU vertreibt Roche es unter dem Handelsnamen MabThera, in den USA heißt es Rituxan. 2013 brachte es rund 6,26 Milliarden Dollar ein.

Platz 9: Cymbalta
Der Wirkstoff dieses Medikaments heißt Duloxetin. Dabei handelt es sich um ein Mittel, das bei Depressionen und Angststörungen eingesetzt wird. Vermarktet wird es von Eli Lilly und brachte im Jahr 2013 etwa 6,46 Milliarden Dollar ein.

Platz 8: Remicade
Remicade ist der Handelsname von Infliximab. Dabei handelt es sich um einen Antikörper, der das Immunsystem beeinflusst. Eingesetzt wird das Medikament vor allem gegen Rheumaerkrankungen. In Deutschland wird es von MSD vertrieben. 2013 erzielte es einen Umsatz von rund 7,68 Milliarden Dollar.

Platz 7: Abilify Otsuka
Pharmaceuticals vertreibt das Arzneimittel Aripiprazol unter dem Namen Abilify. Es wird zur Behandlung der Schizophrenie eingesetzt.

Platz 6: Nexium
Der Protonenpumpenhemmer von AstraZeneca mit dem Wirkstoff Esomeprazol liegt im Mittelfeld der Top-Ten-Präparate. Der Umsatz 2013 lag bei etwa 7,86 Milliarden Dollar.

Platz 5: Lantus
Lantus wird von Sanofi-Aventis hergestellt. Es wird zur Behandlung von Diabetes mellitus eingesetzt. Mit einem Zuwachs von etwa 23 % wies es die stärkste Steigerung innerhalb der Top Ten auf. Umsatz 2013: etwa 7,94 Milliarden Dollar.

Platz 4: Enbrel
Ungefähr 7,95 Milliarden Dollar Umsatz machte dieses Pharmakon von Pfizer. Der Wirkstoff Etanercept wird zur Behandlung von Rheuma und der Psoriasis eingesetzt.

Platz 3: Crestor
Als Cholesterinsenker aus der Gruppe der Statine machte Astra Zenecas Medikament Crestor im Jahr 2013 einen Umsatz von etwa 8,15 Milliarden Dollar. Der Wirkstoff heißt Rosuvastatin.

Platz 2: Seretide
GlaxoSmithKline machte mit dem Bronchodilatator Salmeterol unter dem Namen Seretide 2013 etwa 9,21 Milliarden Dollar Umsatz.

Platz 1: Humira
Der Wirkstoff Adalimumab wird von AbbVie als Humira vertrieben. Dieses Medikament ist ein TNF-Blocker, der beispielsweise zur Behandlung von rheumatoider Arthritis oder Morbus Crohn eingesetzt wird. Es gilt als eines der teuersten Medikamente in Deutschland. 2013 brachte es weltweit etwa 9,85 Milliarden Dollar ein.

Ich hätte zum Teil ganz andere Medikamente im Kopf gehabt, wie zum Beispiel bestimmte Antibiotika, und war somit doch sehr erstaunt. Für mich eine interessante Übersicht!

An Sie alle herzliche Grüße und ein schönes herbstliches Wochenende.

Ihr Harald Keifert

 

CAP: einfache Maßnahmen zur Vermeidung kurz gefasst!

Hallo werte Kolleginnen und Kollegen,

heute habe ich wieder einen interessanten Artikel zu einem Thema für Sie, das uns täglich beschäftigt und letztlich auch ordentlich in Atem hält. Klinisch wie außerklinisch! Die Vermeidung der außerklinisch erworbenen Pneumonie!

Hierzu gibt es einen umfangreichen Katalog an wichtigen und oftmals ganz einfachen Empfehlungen sowie interessanten Stellungnahmen, um dieses oft letal verlaufende Krankheitsbild zu vermeiden. Gerade ältere Menschen sind hier in besonderem Maße betroffen. Einen wichtigen Stellenwert zur Vermeidung der CAP (community-acquired pneumonia) nehmen Impfungen, die Überprüfung der Medikation sowie ganz einfache Allgemeinmaßnahmen ein. Leider mangelt es sehr oft an der Umsetzung, vor allem bedingt durch das fehlende Wissen zu diesem Thema. Beispielsweise haben sich in den letzten 10 Jahren nur 10 % der Erwachsenen gegen Keuchhusten impfen lassen, obwohl gerade bei älteren Menschen ein Anstieg an Pertussis-Erkrankungen festzustellen ist. Ein weiteres Problem liegt darin, dass hierdurch eine Infektion von Säuglingen, mit denen beispielsweise Großeltern in Kontakt stehen, erfolgt.

Zum Thema „Grippeschutzimpfung“: die Erkrankungshäufung liegt hier eindeutig bei den Kindern, über die sich wiederum Eltern und Großeltern infizieren. Leider lässt sich nur etwa ein Drittel der Älteren zwischen 60 und 80 Jahren gegen Grippe impfen – dies gilt im Übrigen auch für die Pneumokokkenschutzimpfung.

Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfiehlt:

  • ab 60 Jahren oder bei chronischen Krankheiten eine jährliche Grippeschutzimpfung,
  • ab 65 Jahren eine einmalige Pneumokokkenschutzimpfung,
  • für alle Erwachsenen einmalig eine Auffrischungsimpfung gegen Pertussis, gemeinsam mit der nächsten Tetanusimpfung.

Durch die Pneumokokkenschutzimpfung kann die Erkrankung oftmals nicht verhindert, aber zumindest in ihrer Ausprägung deutlich gemildert werden – ein relevanter Aspekt, gerade für weniger belastbare, ältere Menschen mit bestehenden Komorbiditäten. Kontinuierlich wird an der Entwicklung neuer und wirksamerer Impfstoffe gearbeitet.

Sehr interessant sind auch die Anhaltspunkte dafür, dass bestimmte Medikamente die Auftretenswahrscheinlichkeit einer CAP erhöhen können. Die gilt beispielsweise für inhalative Steroide, hier eher für Fluticason als für Budesonid, für Benzodiazepine und Neuroleptika. In einigen Analysen waren auch Protonenpumpenhemmer mit einem erhöhten Pneumonierisiko assoziiert. Die Datenlage präsentiert sich aber eher schwach und uneinheitlich. Ob Statine und ACE-Hemmer tatsächlich einen protektiven Einfluss haben, muss noch genauer untersucht werden.

Die wichtigste Allgemeinmaßnahme zur Verhütung von Pneumonien ist allerdings der Verzicht auf aktiven und passiven Nikotinkonsum. Bei der sehr speziellen Klientel von Patienten im prolongierten Weaning, aber auch bei Vorliegen neurologischer bzw. neuromuskulärer Erkrankungen hat ein logopädisches Schlucktraining sowie die Durchführung videoendoskopischer Schluckversuche (FEES) eine besondere Bedeutung. Das oft unkritische und vor allem unreflektierte Entblocken von Trachealkanülen stellt ein wiederkehrendes Problem der deutschen Intensivmedizin dar.

Bei betagten Patienten liegt generell häufiger eine Dysphagie vor, die einer logopädischen Behandlung bedarf. Im Zweifelsfall solle immer eine entsprechende Konsultation erfolgen. Das wird gerade in Altenheimen oft übersehen. In diesem Zusammenhang soll nochmals auf die enorme Bedeutung der Zahnpflege und professionellen Zahnreinigung zur Vermeidung einer CAP hingewiesen werden.

Diese Maßnahmen, konsequent berücksichtigt, könnten zu einer deutlich geringeren Auftretenswahrscheinlichkeit und somit auch Sterblichkeit der CAP führen.

Ich hoffe, dieser kurze Artikel hat Ihnen weitergeholfen. Abschließend möchte ich Sie noch auf die aktuelle S3-Leitlinie der DGP zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobiellen Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen unteren Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie (Update 2009) hinweisen.

Ihnen allen ein erholsames Wochenende und einen schönen Spätsommer!

Ihr Harald Keifert

Gute Apps für den klinischen Alltag!

 

Hallo werte Kolleginnen und Kollegen,

Apps beglücken (und belasten) uns seit der Einführung der Smartphones jeden Tag. Es sind aber auch wirklich zahlreiche sehr sinnvolle dabei, die im klinischen Alltag außerordentlich hilfreich sein können.

Hier eine kleine Auswahl – eine wirklich hervorragende Empfehlung vom Medscape Deutschland!

In allen eine schöne Woche!

Ihr Harald Keifert

Arzneimittel  Pocket

Betriebssystem: Android und iOS

Preis: 24,98 € (14,99 € Arzneimittel-Teil, 9,99 € Therapie-Teil)

Der bekannte Helfer aus der Kitteltasche hat  längst Einzug auf das Smartphone gehalten: Die mobile Version des Arzneimittel  Pocket ist zwar etwas teurer als sein gedruckter Vertreter, hat aber den  Vorteil, dass sich Medikamente dank der Suchfunktion schneller finden  lassen. Sie können sowohl nach  Handelsnamen als auch nach Wirkstoffen suchen. Eine Auflistung nach  Therapieindikation ist ebenso möglich. Die App wurde bislang wie auch das Buch  jährlich aktualisiert – allerdings nicht kostenfrei. Das kommende Update von  2013 auf 2014 soll aber laut Verlagsangaben kostenlos sein.

Alternativen: Arznei aktuell, Rote Liste

Labormedizin  Pocket

Betriebssystem: Android und iOS

Preis: kostenlos

Ähnlich wie das „Arzneimittel Pocket“  orientiert sich auch diese App an einer Buchvorlage. Sie enthält ausführliche  Informationen zu allen wichtigen klinischen Parametern, inklusive Normwerten,  Messmethoden und Hilfestellungen zur Interpretation. Es gibt eine Gliederung  nach Organ- und Stoffwechselsystemen, auch eine Übersicht über die wichtigsten  Tumormarker ist enthalten. Regelmäßige Aktualisierungen sind vorgesehen.  Kostenlos ist das Angebot allerdings nur, weil die App von Roche Diagnostics  gesponsert und mit Werbung bestückt wird.

Alternativen: Pocket Lab Values, Lab Values Pro (Englisch)

MedCalc

Betriebssystem: nur iOS

Preis: 2,69 €

Der Praxis- und Klinikalltag ist voller  Formeln – und weil sich die niemand merken kann, geschweige denn, während der  Sprechstunde damit rechnen möchte, übernimmt diese App den Job. Mehr als 300  Formeln enthält die Vollversion, immerhin 50 gibt es in der kostenfreien  Variante. Die Suche funktioniert sowohl mit dem Namen der Formel selbst, als  auch über das entsprechende Organsystem. Zusätzlich enthält die App weitere  Gimmicks wie eine Dermatom-Karte, eine Sehprobentafel, eine Schmerzskala und  das Zahnschema.

Alternative: Calculate by QXMD (Englisch)

Herold  Innere Medizin – Das multeBook

Betriebssystem: nur iOS (nur iPad)

Preis: 112,40 €

Der Herold ist längst Legende – mit der  mobilen Version soll diese nun auch Einzug ins digitale Zeitalter halten. Die  Inhalte des Buches wurden komplett in die App mit aufgenommen, dazu kommen  Bilder, Grafiken, Lerneinheiten und einzelne Videos. Der Zusatz an interaktiven  Lerninhalten muss allerdings teuer erkauft werden: 11 Themenmodule können  insgesamt erworben werden, jeweils zu einem Preis von 3,59 € bis 19,99 €.  Insgesamt kommt man so auf einen Kaufpreis von 112,40 € für die App-Version des  altbekannten Lehrwerkes. Zum Vergleich: Das Original kostet weniger als die  Hälfte, nämlich 47 €.

Alternative: Kittelcoach Checkliste Innere Medizin

Mobile  Leitlinien Innere Medizin

Betriebssystem: Android und iOS

Preis: kostenlos (nur DGIM-Mitglieder)

Mit Hilfe dieser App können Sie die  aktuellsten Empfehlungen nun jederzeit am Krankenbett parat haben. Ein eigenes  Inhaltsverzeichnis für jede einzelne Leitlinie verschafft den nötigen Überblick  auf dem kleinen Bildschirm, zusätzliche interaktive Elemente wie zahlreiche  Score-Rechner und Grafiken ergänzen die Inhalte. Allerdings wurden bislang erst  wenige Leitlinien in die App mitaufgenommen. Zur Verfügung stehen derzeit nur  die Empfehlungen zur Venenthrombose, Lungenembolie, chronischen Pankreatitis,  Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes, Aszites/Peritonitis/HRS, chronischen  Obstipation, nosokomialen Pneumonie, Lungenkarzinom und rheumatoiden Arthritis.  Außerdem müssen Sie DGIM-Mitglied sein, um das Angebot nutzen zu können.

Sobotta  Anatomie Atlas

Betriebssystem: nur iOS

Preis: 35,99 €

Ein Anatomieatlas  ist mit Sicherheit nicht nur für die Prüfungen der ersten Medizin-Semester  sinnvoll, sondern auch noch später im Berufsleben – sei es, um einen Patienten  etwas genauer zu erklären oder den Verlauf eines bestimmten Nervens noch einmal  zu wiederholen. Während wohl kein Arzt die dicken Anatomie-Atlanten immer parat  haben dürfte, erleichtert die App das Nachschlagen zwischendurch ungemein – und  ist dabei sogar noch günstiger als die gedruckte Version.

Alternative: PROMETHEUS – LernKarten der Anatomie

Das neue BEATMUNGSBUCH ist da!

Hallo werte Kolleginnen und Kollegen,

ich freue mich sehr, dass es wie geplant pünktlich nach der Sommerpause geklappt hat. Nach über 18.000 verkauften Exemplaren ist das BEATMUNGSBUCH nun in 6. erweiterter und vollständig überarbeiteter Auflage erschienen! Das nahezu unüberschaubare Feld wissenschaftlicher Erkenntnisse und die daraus resultierenden Therapiestrategien haben sich auch im Umfang des Buches niedergeschlagen: aus den 140 Seiten der 1. Auflage sind inzwischen 670 geworden.

Auch dieses Mal soll wieder einer der Schwerpunkte auf der präzisen Darstellung der Grundlagen liegen, da in der klinischen Weiterbildung hierfür oftmals viel zu wenig Zeit bleibt. Hierzu gehört neben der Erklärung der Beatmungsterminologie sowie aller wichtiger Beatmungsformen, die Analyse von Beatmungskurven und Vieles mehr, was man bei der täglichen Arbeit auf der Intensivstation wissen muss! Zahlreiche „Praktische Hinweise“ unterstützen den Kliniker bei der Beantwortung komplexer Fragestellungen und der Lösung wiederkehrender Probleme. Ein zweiter großer Schwerpunkt liegt auf speziellen Beatmungsstrategien, die unter Zuhilfenahme wichtiger Studien und Leitlinien detailliert erklärt werden. Ein besonderes Augenmerk wird hier auf schwierige Weaning-Prozesse gerichtet, die eine unverändert hohe Herausforderung an das gesamte Team darstellen. In diesem Zusammenhang wird auch die Entwicklung und Umsetzung von Weaning-Protokollen dargestellt.

Somit wendet sich das Beatmungsbuch gleichermaßen an Intensivpflegekräfte und Ärzte, da eine individuell abgestimmte Beatmungstherapie nur durch die enge Zusammenarbeit beider Berufsgruppen möglich wird.

Weitere Infos finden Sie unter www.wk-fortbildungen.de

Ich wünsche Ihnen viel Spaß beim Lesen in der faszinierenden Welt der Beatmungsmedizin.

Viele Grüße und eine angenehme Woche bis zum nächsten Artikel.

Ihr Harald Keifert

Troponin bei Sepsis und septischem Schock

Werte Kolleginnen und Kollegen,

heute habe ich einen interessanten Auszug für Sie aus einem Artikel von Christoph Feldmann, der sich mit der Erhöhung des kardialen Troponins, losgelöst vom ACS, beschäftigt (Journal Club AINS 2-2014, S70).

Er beschreibt Folgendes: „Eine Erhöhung des kardialen Troponins korreliert bei nahezu jedem Krankheitsbild mit einer erhöhten Mortalität. Dies gilt nicht nur für das akute Koronarsyndrom, sondern auch für Sepsis, Lungenembolie, Schlaganfall und kritische Krankheit jedweder Genese. Das klinische Korrelat für diese Troponin-Erhöhungen ist bisher nicht vollständig verstanden.“

Eine aktuelle prospektive Kohorten-Studie an Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock zeigt, dass Troponin und erhöhte Mortalität durch eine linksventrikuläre diastolische Dysfunktion und eine rechtsventrikuläre systolische Dysfunktion verursacht sind.

Landesberg G, Jaffe AS, Gilon D et al. Troponin Elevation in severe Sepsis and septic shock: the role of left ventricular diastolic dysfunction and right ventricular Dilatation. Crit Care Med 2014, 42: 790 – 800

Ich wünsche Ihnen einen guten Wochenstart.

Beste Grüße

Ihr Harald Keifert

Transfusion im Weaning: hilft uns die neue S2k-Leitlinie?

Werte Kolleginnen und Kollegen,

heute stelle ich einen Ausschnitt des neuen Beatmungsbuchs 2014 für Sie auf die Plattform, der sich mit verschiedenen Transfusionskonzepten im Weaning beschäftigt und vielleicht mehr Klarheit in diese sehr komplexe Problematik bringt! Die Frage in der Überschrift kann schon vorweg beantwortet werden: ja, das tun sie definitiv!

Ich wünsche Ihnen allen ein sonniges Wochenende und schicke Ihnen beste Grüße bis zum nächsten Mal.

Ihr Harald Keifert

Transfusionskonzept im Weaning

Die schwierige Thematik der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten wurde bereits in unterschiedlichen Zusammenhängen angesprochen. Problematisch stellt sich die Tatsache dar, dass die Frage, ob sich durch eine Anhebung des Hämoglobingehalts Weaning-Verläufe günstig beeinflussen lassen, nicht eindeutig beantworten lässt, da es keine Studien gibt, die ausschließlich bei Patienten im prolongierten Weaning durchgeführt wurden. Dementsprechend uneinheitlich präsentieren sich auch die Aussagen der aktuellen Leitlinien, die eine konservative Transfusionsstrategie einer liberalen gegenüberstellen. Mit diesem Kapitel soll dem Kliniker die Möglichkeit gegeben werden, anhand der einzelnen Stellungnahmen, zu einer reflektierten Entscheidung zu kommen und sicher entscheiden zu können, welcher Hämoglobinwert in der individuellen Situation angestrebt werden soll.

Konservative Transfusionsstrategie

Die zurückhaltenden Empfehlungen nationaler wie internationaler Leitlinien zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten sind sehr gut nachvollziehbar, da in zahlreichen Studien relevante Komplikationen auf Grund eines liberalen Transfusionsvorgehens nachgewiesen werden konnten. Hierzu gehören eine Zunahme der Letalität bei Intensivpatienten [311], vor allem im Zusammenhang mit einer steigenden Anzahl an Erythrozytenkonzentraten [314], ausbleibende positive Effekte auf das Outcome beatmeter Patienten [312] sowie negative Auswirkungen auf das Immunsystem bei der Transfusion allogener Erythrozytenkonzentrate [313]. Trotz dem Abgleich der AB0- und Rhesuskompatibilität bleiben zahlreiche Blutgruppenantigene unberücksichtigt. Neben einer Zunahme ventilatorassoziierter Pneumonien konnten auch vermehrt ARDS-Fälle nachgewiesen werden [300]. Das transfusionsinduzierte Lungenversagen (TRALI) hängt zwar sehr eng mit der Transfusion von Blutplasma zusammen, es wird aber auch bei einer isolierten Gabe von Erythrozyten beobachtet. Weitere Kontra-Argumente beziehen sich neben der Gefahr hämolytischer Komplikationen auf anaphylaktische Reaktionen, das Risiko der Übertragung von Infektionskrankheiten sowie eine überflüssige Belastung des Spenderpools, um nur einige wichtige Beispiel zu nennen. Mitunter wird auch die Qualität der transfundierten Erythrozyten bezüglich ihrer Sauerstofftransportkapazität angezweifelt.

Da mit einer Transfusion eine anämiebedingte zusätzliche Belastung des Herzens und der Atemmuskelpumpe vermieden werden soll, wurde auch dieser Zusammenhang untersucht. Neben Studien, die eine Anämie bei kardial erkrankten Patienten als unabhängigen Risikofaktor für ein schlechteres Outcome nachweisen konnten, wurden auch Untersuchungen publiziert, die der Transfusion bei älteren Patienten mit Myokardinfarkt keine positiven Effekte zuschreiben konnten. Limitationen in den einzelnen Studiendesigns erschweren eine sichere Einschätzung zusätzlich [300]. Ob eine Zunahme des arteriellen Sauerstoffgehalts tatsächlich zu einer Verbesserung des Weaning-Erfolgs führt, müsste anhand von Studien mit größeren Fallzahlen nachgewiesen werden.

Daher lautet die Empfehlung im Rahmen der konservativen Transfusionsstrategie einen Hb-Wert oberhalb von 8 bis maximal 10 g/dl anzustreben, wenn klinische Symptome auftreten, die auf eine anämische Hypoxie hinweisen. Hierzu gehören unter anderem die folgenden Symptome sowie eine Auswahl physiologischer Parameter, die zumeist einfach zu erheben sind [300]:

Tachykardie, Blutdruckabfall unklarer Ursache, ischämietypische EKG-Veränderungen, Abfall der zentralvenösen Sauerstoffsättigung unter 60 %, Laktatazidose bei einem Laktatspiegel > 2 mmol/l

Ein Hb-Wert oberhalb von 10 g/dl wird nur nach einer Zusammenschau aller vorliegenden klinischen, laborchemischer und apparativer Ergebnisse empfohlen, und erst dann, wenn in ausgewählten Situationen, zum Beispiel im prolongierten Weaning, durch eine Zunahme des arteriellen Sauerstoffgehalts eine Verbesserung der genannten Symptome und Parameter hochwahrscheinlich zu erwarten ist. Somit folgt diese Vorgehensweise der differenzierten Indikationsstellung und spricht sich damit gleichzeitig gegen eine grundsätzliche Anhebung des Hämoglobins auf Werte oberhalb von 10 g/dl aus.

Liberale Transfusionsstrategie

Die maßgebliche Kritik der Vertreter der liberalen Strategie liegt darin, dass bei den Empfehlungen zur konservativen Vorgehensweise keine Einbindung aller relevanten Fachgesellschaften erfolgte, was dazu geführt hat, dass wesentliche Impulse und wissenschaftlichen Daten nicht berücksichtigt werden konnten. Außerdem wird angemerkt, dass sich die Studien auf Komplikationen beziehen, die zwar relevant sind, aber durch den erheblichen Fortschritt der Medizin, aber auch durch neue gesetzliche Vorgaben an Bedeutung verloren haben. Beispielsweise waren Erythrozytenkonzentrate in damals richtungsweisenden Studien nicht leukozytendepletiert. Ferner wird kritisiert, dass die Ergebnisse überwiegend an akut erkrankten, eher kurzfristig aufgrund von Infektgeschehen beatmeten Patienten gewonnen wurden, deren Situation sich überwiegend nicht auf Patienten im prolongierten Weaning übertragen lassen. Auch die Vorgehensweise bei der Transfusion wird kritisch betrachtet. Argumentiert wird, dass eine akute Herzinsuffizienz durch eine Volumenüberladung bei sehr schneller Transfusion in Akut- und Notfallsituationen sicher eher zu befürchten ist, als im Weaning, bei dem kein schneller Ausgleich eines Erythrozytenverlusts erforderlich ist. Auch ein TRALI tritt inzwischen wesentlich seltener auf.

Das liberale Regime begründet sich vor allem auf pathophysiologischen Erkenntnissen. Außerdem wird davon ausgegangen, dass die Ausnahmeregelung des konservativen Vorgehens, das einen höheren Hb-Wert akzeptiert, nicht relevant ist, da Patienten im prolongierten Weaning in der Regel keine anämische Hypoxie haben. Hingegen liegen regelhaft eine Insuffizienz der Atemmuskelpumpe sowie eine kardiale Grunderkrankung vor. Da beide Organe für die zelluläre Sauerstoffversorgung verantwortlich sind, ist es offensichtlich, dass es bei einer Anämie zu einer Zunahme der Herzleistung kommen muss, um das Sauerstoffangebot konstant zu halten (Berechnungen zur Sauerstoffbilanz). Da die Ventilation unmittelbar mit der Perfusion zusammenhängt, resultiert aus einer Zunahme der Herzleistung eine erhöhte Belastung der Atemmuskelpumpe. Umgekehrt lässt sich daraus schließen, dass durch eine Erythrozytentransfusion eine Zunahme des Weaning-Erfolgs resultieren kann [136], zumal die genannten Organe bei einem höheren Hb-Wert einen geringeren Sauerstoffverbrauch haben. Auch konnte eine Reihe an Arbeiten zeigen, dass eine Anämie mit einer deutlichen Zunahme an Komplikationen, vor allem aber mit einer verlängerten Beatmungszeit und Mortalität einhergeht [300]. Es ist überdies davon auszugehen, dass transfundierte Erythrozyten nach etwa einem Tag ihre volle Sauerstofftransportfähigkeit erlangt haben [315]. Auf der Basis der vorausgehenden Argumente empfiehlt das liberale Transfusionsmanagement in schwierigen prolongierten Weaning-Situationen den Hb-Wert in den Normbereich anzuheben.

Quellen:
[136] Schönhofer B, Böhrer H, Köhler D: Blood transfusion facilitating difficult weaning from the ventilator. In: Anaesthesia 53 (1998), S 181 – 184
[300] Schönhofer B, Geiseler J, Dellweg D, Moerer O, Barchfeld T, Fuchs H, Karg O, Rosseau S, Sitter H, Weber-Carstens S, Westhoff M, Windisch W: Prolongiertes Weaning. S2k-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. In Pneumologie 68, (2014), S 19 – 75
[313] Hendrickson JE, Hillyer CD: Noninfectious serious hazards of transfusion. In: Anesth Analg 108 (2009), S 759 – 769
[314] Rao SV, Jollis JG, Harrington RA et al: Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary sydromes. In: JAMA 292 (2004), S 1555 – 1562
[315] Valeri CR Pivacek LE, Cassidy GP et al: The survival, function and hemolysis of human RBCs stored at 4 degrees C in additive solution for 42 days and then biochemically modified, frozen, thawed, washed and stored at 4 degrees C in sodium chloride and glucose solition for 24 hours. In: Transfusion 40 (2000), S 1341 – 1345