Linktipp: Intensivstation-Kompakt

Hallo Kolleginnen und Kollegen,

haben Sie schon mal versucht, Verwandten oder Bekannten von Ihrer Arbeit und dem Setting dort zu erzählen? Schwierig, nicht wahr?

Ebenso schwierig ist es, Angehörigen und Besuchern in der ohnehin schon knappen Zeit die wesentlichen Merkmale des Aufenthalts auf der Intensivstation zu erläutern. Manche Kliniken haben Besucher- oder Patientenbroschüren für den Intensivaufenthalt – leider ist das aber nicht Standard.

 

Einen anderen Weg wählen Herr Kramer und Frau Schmidt. Diese sind zwei Intensivpflegende aus Magdeburg, die eine ganz hervorragende Online-Broschüre erstellt haben. Ich denke, diese Internetadresse kann man auch ganz ausgezeichnet an Angehörige von Patienten weitergeben, wenn keine eigene Informationsbroschüre vorhanden ist.

Ich persönlich hoffe, dass die beiden Kollegen dort durch eine Vielzahl an Besuchern ihrer Webseite motiviert werden, dieses Projekt zu pflegen. Und ich hoffe, dass weitere Pflegende ähnliche Projekte ins Netz stellen und damit öffentliches Bewusstsein schaffen, was Pflegende leisten.

Und hier ist die Webseite:

www.intensivstation-kompakt.de

Viel Spaß damit wünscht

Jörg Weißenhorner

Flohsamen für den Darm

Liebe Leserinnen und Leser,

ungefähr jeder zehnte Mitteleuropäer leidet an chronischen Verdauungsstörungen, die im allgemeinen Sprachgebrauch oft als „Reizdarm” bezeichnet werden. Das Internet ist voll von Artikeln zu diesem Thema. Blähungen, Völlegefühl, Magendrücken, unregelmäßiger Stuhlgang sind häufige Symptome, welche das Wohlbefinden der Betroffenen oftmals stark einschränken. Die Diagnose „Reizdarm“ ist schnell gestellt. Die schlechte Nachricht ist, dass die „Schulmedizin“ gegen diese Diagnose oftmals nur mit sehr bescheidenen Erfolgschancen antritt. Der Gang zum „Naturheilkundler“ scheint empfehlenswert . . . was man meiner Ansicht nach ohnehin häufiger in Erwägung ziehen sollte!

Wenn Sie von diesem Problem betroffen sein sollten, lassen Sie sich bitte beraten! Eine Studie an der Universität Utrecht zeigte an 275 Patienten mit Reizdarmsyndrom ganz Erstaunliches. Drei Gruppen erhielten täglich über drei Monate hinweg entweder 10 g Reismehl, Kleie oder Flohsamenschalen. Positive Effekte im Sinne einer Erleichterung der Symptome traten bei der Einnahme von Flohsamenschalen bei 90 % der Betroffenen auf, bei Kleie waren es 58 % und bei Reismehl 49 %. Wegen der hohen Quell- und Bindungseigenschaften sind sie in der Lage schädliche Stoffe im Darm aufzunehmen und zu eliminieren. Interessant auch, dass die Europäische Arzneimittelbehörde seit dem Jahr 2006 Flohsamenschalen eine hohe Wirksamkeit bescheinigt.

Achten Sie darauf, ausreichend zu trinken – in jedem Falle – hier im Speziellen um eine gute Quellung im Darmlumen zu erreichen und die Wirksamkeit zu unterstützen.

Ja, das war’s für heute – ciao, bye-bye und bis zum nächsten Mal.

Ihr Harald Keifert

Veröffentlicht unter Team

Auch leichtes Schnarchen kann gefährlicher sein als vermutet

Werte Kolleginnen und Kollegen,

hier ein interessanter Beitrag, den ich im Newsletter der Selbsthilfegruppe Lungenemphysem und COPD Deutschland vom 26.11.09 gefunden habe und hier kurz für Sie zusammenfasse.

Spricht man über die Problematik des Schnarchens und den daraus sich ergebenen Konsequenzen, denkt man sehr häufig an Patienten mit schwerer Schlafapnoe. Eine Untersuchung in der AMERICAN SLEEP CLINIC in Frankfurt, an der 47 schnarchende Patienten und 47 Patienten mit Schlafapnoe teilgenommen haben, brachte sehr Interessantes hervor. Die Ergebnisse veranlassten die Lungenärzte der Deutschen Gesellschaft für Pneumonologie und Beatmungsmedizin dazu, darauf hinzuweisen, dass auch gewöhnliches Schnarchen deutliche Reaktionsdefizite im täglichen Alltag hervorrufen kann. Aufgrund der verringerten Reaktionsgeschwindigkeit kann ein deutlich erhöhtes Risiko für Autounfälle, aber auch für Arbeitsunfälle entstehen. Beim Reaktionstest, bei dem nach Auftreten eines sichtbaren Reizes eine Taste gedrückt werden sollte, wurde erstaunlicherweise festgestellt, dass schnarchende Probanten wesentlich langsamer reagieren als nicht schnarchende Menschen, die 0,5 % Alkohol im Blut hatten und nochmals deutlich langsamer als Patienten die an einer Schlafapnoe leiden.

Nochmals kurz zusammengefasst, soll darauf hingewiesen sein, dass Schnarchen eine Alarmreaktion des Körpers darstellt und eine deutliche Belastung für ihn bedeutet. Die Problematik liegt an der Alarmreaktion, die das Gehirn auslöst sobald es die reduzierte Sauerstoffversorgung die sich beim Schnarchen ergibt, registriert. In Konsequenz dessen nimmt die gesamte Muskelspannung des Körpers zu. Es muss eine erhöhte Atemarbeit bewältigt werden, um die beim Schnarchen deutlich entspannte Muskulatur im Rachenbereich offen zuhalten. Aus diesem Grund ist Schlafen in dieser Situation deutlich anstrengender und natürlich auch weniger erholsam als dies für Nichtschnarcher der Fall ist.

Als Konsequenz dieser Untersuchung kann eine regelmäßige Überprüfung der Reaktionsfähigkeit als sinnvoll angesehen werden. Das gilt grundsätzlich für jeden, im Besonderen aber für Menschen die häufig und regelmäßig am Straßenverkehr teilnehmen. Diese Untersuchung zeigt deutlich, dass Schnarchen generell kein harmloses Problem ist und selbst in dieser leichten Ausprägung einer intensiven Diagnostik bedarf. Häufig steht dieser intensivierten Diagnostik und Therapie die subjektive Einschätzung der Betroffenen gegenüber, da sie zum Einen meinen gar nicht zu schnarchen und auch nicht angeben, dass sie tagsüber müde sind, was hingegen bei Patienten mit schwerer Schlafapnoe ein häufig genanntes Symptom darstellt. Die eingeschränkte Reaktionsfähigkeit kann in besonderen Fällen schwierige und problematische Folgen haben, weil hierdurch nicht nur eine Eigengefährdung sondern auch eine deutliche Fremdgefährdung im Straßenverkehr auftreten kann. Jeder vierte tödliche Unfall im Straßenverkehr wird auf mangelnde Reaktionsfähigkeit und Übermüdung zurückgeführt.

Da häufig als Ursache für das Schnarchen Übergewicht verantwortlich gemacht wird, hilft es oft schon das Körpergewicht ein wenig zu verringern. In verschiedenen Fällen bietet sich auch eine kleine Schiene an, die nachts im Schlaf getragen wird und den Unterkiefer so nach vorne bzw. nach unten zieht, dass sich die Atmung während des Schlafes normalisiert. Bei schwereren Fällen ist eine CPAP-Therapie mit einer in der Regel installierten Nasenmaske sinnvoll, bei der nachts der Rachen offen gehalten wird. In verschiedenen Fällen kann das Schnarchen derartige Ausmaße annehmen, dass die Situation auch für den Partner sehr belastend wird, der dann auch häufig zu einer Therapie drängt. Schwierig im Zusammenhang mit dem Schnarchen stellt sich der Zusammenhang dar, dass sich besonders bei Vorliegen eines Schlafapnoe-Syndroms viele Betroffene nicht darüber im Klaren sind, dass durch diese Problematik Herz-Kreislauf-Erkrankungen resultieren können, die zu einer deutlichen Reduktion der Lebenserwartung führen.

Also kurz zusammengefasst: wenn Sie selbst schnarchen oder man Ihnen häufig sagt, dass Sie schnarchen, glauben Sie zum Einen Ihrem Partner und zum Zweiten begeben Sie sich unbedingt zur weiteren Abklärung in ein so genanntes Schlaflabor bzw. nehmen Sie Kontakt zu Ihrem Hausarzt und Lungenfacharzt auf.

In diesem Sinne eine gut Zeit und bis zum nächsten, so hoffe ich informativen Blog an dieser Stelle

Ihr Harald Keifert.

Quelle: Lungenärzte im Netz in Newsletter der SHG Lungenemphysem-COPD Deutschland erschienen am 26.11.09

Veröffentlicht unter Team

Resistenten Keimen geht es mit gekühltem Plasma an den Kragen

Werte Kolleginnen und Kollegen,

Forschern am Max-Planck-Institut ist es wohl gelungen,  mit gekühltem Plasma (nein, kein Blutplasma!) effektive Hände- und Wunddesinfektionen durchzuführen. Die Wirksamkeit ist besonders hinsichtlich resistenter Keime von Interesse.


Lesen Sie hier mehr dazu.


Beste Grüße

Jörg Weißenhorner

„Aus dem Leben…“ – Was ist das denn?

An dieser Stelle entstehen nach und nach Beiträge zu Themen, die einem so jeden Tag bei der Arbeit oder auch sonst durch den Kopf gehen und die man auch Anderen mitteilen möchte – um sie einfach zu formulieren und vor allem um zu hören, welche Meinung die Kolleginnen und Kollegen so dazu haben. Bis dann an dieser Stelle.


Ihr Harald Keifert

Veröffentlicht unter Team

Etomidate und Ketamin bei Rapid-Sequence-Induction

Hallo werte Kolleginnen und Kollegen,


heute stelle ich Ihnen eine interessante am 1. Juli 2009 online publizierte Studie vor, die ich im Lancet gefunden habe. Patricia Jafre und ihr Team vergleichen hier die Anwendung von Etomidate und Ketamin zur Durchführung einer Rapid Sequence Induction akut kranker Patienten.

Zum Hintergrund: kritisch kranke Patienten benötigen nicht selten eine notfallmäßige Intubation, bei der häufig Etomidate zur Anwendung kommt. Allerdings wird dieses Medikament immer häufiger kritisiert, da es zur Ausbildung einer temporären Nebenniereninsuffizienz kommen kann, die mit einer erhöhten Hospitalmorbidität in Zusammenhang gebracht wird. In dieser Studie wird die frühe 28-Tage-Morbidität nach einer Einzelgabe von Etomidate oder Ketamin zur Durchführung einer endotrachealen Notfallintubation kritisch kranker Patienten verglichen. Methodisch wurde diese Untersuchung als randomisierte, kontrollierte, einfach blinde Studie durchgeführt, in die zunächst 655 Patienten eingeschlossen wurden. Durchgeführt wurde diese Studie an 12 notfallmedizinischen Zentren und 65 Intensivstationen in Frankreich. Die Patienten erhielten entweder 0,3 mg/kg/KG Etomidate oder 2 mg/kg/KG Ketamin zur Durchführung der Intubation. Nach Anwendung der Ausschlusskriterien wurden in der Etomidate-Gruppe 234 Patienten untersucht und in der Ketamin-Gruppe 235.


Die Ergebnisse waren sehr interessant. Der mittlere maximale SOFA-Score, der zur Einschätzung der Organfunktion bei Sepsis bzw. schweren Traumen herangezogen wurde, zeigte bei den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede. Ebensowenig wurden signifikante Unterschiede bezüglich der Intubationsbedingungen bzw. Intubationsschwierigkeiten betreffend festgestellt. Allerdings war der prozentuale Anteil der Patienten mit einer Nebenniereninsuffizienz in der Etomidate-Gruppe signifikant höher als in der Ketamingruppe. Weitere ernstzunehmende Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Anwendung dieser beiden Pharmaka traten nicht auf.


Diese Untersuchung lässt folgende Interpretation zu: Ketamin scheint ein sicheres und wertvolles Medikament zu sein, das eine interessante Alternative zur Anwendung von Etomidate zur endotrachealen Intubation kritisch kranker Patienten darstellt. Gerade bei Patienten mit Sepsis oder schweren Traumen sollte entsprechend der dargestellten Ergebnisse auf die Anwendung von Etomidate verzichtet werden.


Also auf mit dem neuen Wissen in die Praxis!


Ich wünsche Allen viel Spaß in der eben begonnenen Arbeitswoche.


Ciao, bye-bye und bis zum nächsten Mal.


Ihr


Harald Keifert


Quelle: Lancet 2009, 374: 293 – 300


Gezielte Antibiotikatherapie durch Procalcitonin-Test

Hallo werte Kolleginnen und Kollegen,

heute habe ich einen Artikel für Sie eingestellt, der einen viel versprechenden Ansatz sowohl zur gezielten Antibiotikasteuerung als auch zur Verminderung der verabreichten Antibiotikamenge beschreibt. Vor allem die Aussicht auf eine Verringerung der Antibiotikaresistenzen hört sich sehr verlockend an. Bislang war mir Procalcitonin aus der klinischen Praxis lediglich als „Sepsismarker“ bekannt, der aber nicht zur Therapiesteuerung herangezogen wurde. Daher werde ich weiter zu diesem Aspekt recherchieren und Sie auf dem Laufenden halten. Sollten Sie interessante Erkenntnisse haben, freuen wir uns über Ihren Kommentar.

Herzliche Grüße und bis bald.

Ihr
Harald Keifert

Gezielte Antibiotikatherapie durch Procalcitonin-Test

„Am größten ist der Effekt im ambulanten Kontext, wo 75 % Antibiotika eingespart werden“, sagte Professor Bert Müller vom Kantonsspital Aarau beim 2. Nationalen Innovationsforum in Berlin. Aus meiner Sicht eine sehr erstaunliche Aussage, die zu weiteren Nachforschungen veranlasst – mit interessanten Ergebnissen: sieben kontrollierte Studien haben inzwischen gezeigt, dass sich die Antibiotikatherapie bei akuten Atemwegsinfekten mittels Bestimmung des Biomarkers Procalcitonin steuern lässt. Procalcitonin korreliert gut mit der Schwere bakterieller Infekte in den Atemwegen und auch mit der Antibiotikawirkung. Fällt der im Serum gemessene Wert ab, war die Antibiotikagabe effektiv und das Antibiotikum konnte gegebenenfalls abgesetzt werden.

Dieses Konzept wird seit mehreren Jahren, vor allem von Schweizer Ärzten, propagiert. Eine ganze Reihe von Studien, die sowohl stationär als auch ambulant durchgeführt wurde, zeigte ähnliche Ergebnisse. Wurde Procalcitonin als Marker genutzt, um zu entscheiden, wann ein Antibiotikum an- oder abgesetzt wird, verringerte sich die Zahl der Patienten, die Antibiotika erhalten bzw. kam es zu einer Verringerung der Therapiedauer.

Müller wies ferner darauf hin, dass es bei diesem Verfahren nicht mehr schwere Komplikationen gebe als beim üblichen Vorgehen. Die neueste PCT-Studie wurde vor wenigen Wochen publiziert. 1359 stationär aufgenommene Patienten mit Atemwegsinfektionen wurden entweder PCT-gesteuert oder klassisch therapiert. Auch hier war der Antibiotikaverbrauch in der Interventionsgruppe deutlich geringer.

„ Es gab erneut keinen Unterschied bei den schweren unerwünschten Ereignissen“, so Müller. In der Gesamtheit betrachtet traten sie mit Procalcitonin-Kontrolle sogar seltener auf. Hier war der Effekt allerdings nicht signifikant. Hoch signifikant hingegen war der Unterschied bei den antibiotikaassoziierten unerwünschten Wirkungen. 28 % hatten entsprechende Schwierigkeiten in der Kontrollgruppe. In der PCT-Gruppe war dies bei fast einem Drittel weniger der Fall.

Aufgrund dieser Daten von Müller und seinen Kollegen arbeiten zahlreiche Krankenhäuser in der Schweiz und viele niedergelassene Ärzte bei Patienten mit akuten Atemwegsinfekten mittlerweile mit PCT-Kontrolle. Müller sieht hierin den Grund, dass der Antibiotikaverbrauch als auch die Resistenzen in der Schweiz so niedrig sind wie nirgends sonst auf der Welt. Trotzdem hat sich dieses Verfahren bislang kaum durchgesetzt. In internationalen Leitlinien taucht die PCT-gesteuerte Antibiotikatherapie bisher ebenfalls nicht auf.

Quelle: Ärztezeitung, 2009

COPD: weniger Exazerbationen durch Cineol aus Eukalyptus

Liebe Leserinnen, liebe Leser und Freunde,

der Herbst ist bereits da, der Winter steht vor der Tür und wir sehen in der Klinik wieder vermehrt unsere COPD-Patienten mit schweren Exazerbationen. Hier die Essenz eines interessanten Artikels aus der „Ärztezeitung“ zur Reduktion von Exazerbationen bei COPD . . . in so fern interessant, weil wir wissen, dass die Anzahl der Exazerbationen eng mit der Sterblichkeit der betroffenen Patienten korreliert.

Cineol, der Hauptbestandteil von Eukalyptus, reduziert neuen Studiendaten zufolge die Rate und Schwere der Exazerbationen. In vitro wurden bereits antientzündliche und mukolytische Effekte von Cineol nachgewiesen, was jetzt in einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie überprüft wurde. 242 COPD-Patienten erhielten täglich dreimal 200 mg Cineol (3 × 1 Soledum® Kapseln forte) oder Placebo, jeweils zusätzlich zu einer leitliniengerechten Behandlung mit Bronchodilatatoren und zum Teil mit inhalativen Kortikosteroiden. Das beeindruckende Ergebnis: während einer auf sechs Monate angelegten Therapie über die Wintermonate nahmen Anzahl, Dauer und Schwere der Exazerbationen bei den cineolbehandelten Patienten signifikant ab. Das Ausmaß der Ruhedyspnoe sowie die gesamte Lebensqualität besserten sich deutlich – leider nicht die Belastungsdyspnoe. Unerwünschte Nebenwirkungen wurden erfreulicherweise nicht verzeichnet.

Schreiben Sie uns gerne Ihre Erfahrungen und Einschätzungen.

Herzliche Grüße und bis zum nächsten Mal.

Ihr
Harald Keifert

Quelle: Ärztezeitung, 2009

Lungenprotektive Beatmung – was muss ich wissen?

Hallo liebe Leserinnen, liebe Leser und Freunde,

da ich gerade den Abstract für meinen Vortrag beim Intensivkongress im nächsten Februar in Bremen fertiggestellt habe, dachte ich, ich stelle ihn gleich mal in den Blog. Vielleicht interessiert jemanden die Thematik.

Wer sich das Ganze live präsentieren lassen will, findet weitere Informationen unter www.intensivmed.de

Viele Grüße und viel Spaß beim Lesen.

Ihr
Harald Keifert

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Die invasive Beatmung geht prinzipiell mit der Gefahr von Lungenschädigungen einher. Hierunter versteht man das Auftreten eines Volutraumas, Barotraumas, Biotraumas, Oxytraumas sowie Atelektraumas. Darüber hinaus können weitere Beeinträchtigungen anderer Organsysteme entstehen. Diese Problematik erfordert spezielle Respiratoreinstellungen, die den zugrunde liegenden Schädigungsmechanismen entgegenwirken. Man spricht hierbei von lungenprotektiver Beatmung. Entscheidend ist hierbei, dass lungenprotektive Strategien nicht nur bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen (z. B. COPD) oder bei akuten respiratorischen Komplikationen (z. B. ARDS) zur Anwendung kommen dürfen, sondern grundsätzlich präventiv eingesetzt werden sollen. Da der beatmungs- bzw. erkrankungsbedingte Schädigungszeitpunkt des Lungengewebes weder mit klinischen noch apparativen Methoden exakt bestimmbar ist, aber potenziell schädigende biochemische Prozesse bereits nach wenigen Beatmungsstunden auftreten können, sollte eine lungenprotektive Strategie generell möglichst frühzeitig eingesetzt werden.

Gerade bei Patienten mit ARDS werden beatmungsinduzierte Schädigungen der Lunge mit für die hohe Mortalitätsrate des Krankheitsbildes verantwortlich gemacht. Ein Rückgang dieser Zahlen durch konsequente Anwendung einer lungenprotektiven Beatmungsstrategie gegenüber der konventionellen Beatmung konnte hier eindeutig belegt werden [1]. Während bislang das Erreichen möglichst physiologischer arterieller Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdrucke das Ziel der invasiven Beatmung war, werden inzwischen deutlich abweichende arterielle Blutgaswerte toleriert.

Interessant ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass trotz der eindeutigen Datenlage, eine hohe Diskrepanz zwischen den internationalen Therapieempfehlungen und der tatsächlichen klinischen Umsetzung besteht. Mehrere Studien konnten nachweisen, dass der Einsatz in der Praxis zu selten und vor allem zu spät erfolgt [2]. Diese Ergebnisse zeigen, dass die lungenprotektive Beatmung oft fälschlicherweise als eine Therapieoption für ausschließlich schwere Krankheitsverläufe im fortgeschrittenen Stadium angesehen wird. Dieses Problem zeigt deutlich den Bedarf an Methoden auf, welche die Integration aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse in die tägliche klinische Praxis intensiver fördern.

Beatmungsmodus und Auswahl eines geeigneten Respirators

Die Frage, ob die volumen- oder die druckkontrollierte Beatmung bei Patienten mit ARDS zu bevorzugen ist, konnte bislang nicht eindeutig geklärt werden [3]. Entscheidend ist, dass eine Traumatisierung der Lunge durch hohe Tidalvolumina vermieden wird. Ob dies durch die direkte Anwendung kleiner Tidalvolumina bei der volumenkontrollierten Beatmung oder eine Begrenzung des Drucks bei der druckkontrollierten Beatmung erreicht wird, ist unerheblich [4]. Dennoch wird, zumindest in Deutschland, druckorientierten Beatmungsformen der Vorzug gegeben. Die Umsetzung findet als traditionelle druckkontrollierte Beatmung, aber auch in Form von BIPAP® oder seltener APRV statt. Hierbei muss aufgrund der möglichen Inkonstanz das Tidalvolumen engmaschig überwacht werden.

Für eine bedarfsgerechte Ventilation der Lunge als Voraussetzung für eine möglichst rasche Stabilisierung der Lungenfunktion des Patienten ist ein präzise und schnell reagierender Respirator von entscheidender Bedeutung. Erkennt der Respirator einen inspiratorischen Abfall des Atemwegsdrucks, zum Beispiel durch ein spätes Öffnen einzelner zuvor verschlossener Lungenbereiche, soll dieser sofort durch eine Erhöhung des Flows ausgeglichen werden, um den voreingestellten Inspirationsdruck konstant zu halten. Ist das Beatmungsgerät in der Lage auch sehr kleine Abfälle des Atemwegsdrucks unmittelbar zu erkennen, sorgt dies für eine optimierte Verteilung des Atemgases in potentiell rekrutierbaren Bereichen, die dann sanft eröffnet werden. Ist dies nicht der Fall, ist der gemessene Druck-abfall somit höher, was zur Lieferung eines größeren Atemgasflusses führt. Dadurch werden einzelne Alveolarbereiche unsanfter eröffnet, was zur Entstehung von Scherkräften führen kann. Ferner ist es entscheidend, dass der Respirator selbst geringfügige Spontanatembemühungen des Patienten rasch registriert und sofort mit einer Flowlieferung reagiert. Die Aufrechterhaltung der Spontanatmung, wenn diese zumeist auch nur mit sehr geringen Tidalvolumina stattfindet und oftmals lediglich an kleinen niedervolumigen „getriggerten Druckschwankungen“ erkennbar ist, bedeutet bei schweren Lungenerkrankungen einen wesentlichen Schritt zur Verbesserung der Lungenfunktion und somit der Prognose [5]. Ein entscheidender Aspekt ist in diesem Zusammenhang die Verminderung einer beatmungsbedingten Zwerchfellatrophie, die sich innerhalb weniger Stunden entwickelt [12].

Einstellung: Tidalvolumen

Gemäß den Definitionen des unteren und des oberen Umschlagpunktes einer Druck-Volumen-Kurve wird die Größe des Tidalvolumens durch die Spanne zwischen diesen beiden Punkten festgelegt. Je geringer die Compliance der Lunge ist, desto näher liegen diese Punkte zusammen, d. h. umso kleiner muss das Tidalvolumen gewählt werden, um beatmungsinduzierte Lungenschädigungen zu vermeiden. Das Ergebnis repräsentativer Untersuchungen zeigt einen deutlichen Überlebensvorteil bei der Anwendung eines Atemhubvolumens von 6 ml/kg Idealkörpergewicht [6]. Eine Überdehnung der Lunge durch zu hohe Tidalvolumina (Volutrauma) erkennt man an einer deutlichen Abflachung des Druck-Volumen-Loops im oberen Inspirationsverlauf. Der Druck steigt weiter an ohne hierdurch einen relevanten Volumenzuwachs zu bewirken, die Compliance sinkt. Eine Volumenüberdehnung kann eine Freisetzung proinflammatorischer Substanzen bewirken, die sowohl lokal an der Lunge als auch eine systemische Entzündungsreaktion zur Folge hat (Biotrauma), die wiederum als Ausgangssituation für die Begünstigung eines Multiorganversagens gesehen werden muss.

Einstellung: Beatmungsdruck

Der maximale inspiratorische Druck sollte grundsätzlich so niedrig als möglich eingestellt werden. Es konnte nachgewiesen werden, dass eine Prognoseverschlechterung vor allem dann resultierte, wenn der Inspirationsdruck einen Wert von 30 mbar überschritt [7, 8]. Durch eine Druckbegrenzung kann die Gefahr eines pulmonalen Barotraumas vermindert werden. Nach derzeitigem Kenntnisstand erscheint eine permissive Hyperkapnie im Vergleich zur Gefahr durch den hohen Beatmungsdruck bzw. die hohen Tidalvolumina in den meisten Situationen akzeptabel. In ausgeprägten Fällen kann eine respiratorische Azidose resultieren. Bei der Beatmung von Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck gilt die permissive Hyperkapnie wegen der Gefahr des Hirndruckanstiegs als kontraindiziert, ebenso ist bei einem pulmonalarteriellen Hypertonus Vorsicht geboten. Hier kann eine Zunahme des Kohlendioxidpartialdrucks zu einer Engstellung des pulmonalarteriellen Gefäßbettes und einer Zunahme der rechtsventrikulären Nachlast führen kann. Die permissive Hyperkapnie sollte immer dann erwogen werden, wenn schwerwiegende Gasaustauschstörungen vorliegen, bei denen eine Normokapnie nur durch Beatmungsdrücke von über 30 mbar erreicht werden kann.

Einstellung: PEEP

Der Alveolarkollaps beim ARDS entsteht vor allem durch die Schwerkraft ödematöser Lungensegmente, die Erhöhung der Oberflächenspannung der Alveolen aufgrund des Surfactantverlustes sowie durch Sekretansammlungen. Aus diesen Zusammenhängen lässt sich folgern, dass der PEEP mindestens so groß sein sollte, dass er diesen Kräften endexspiratorisch entgegenwirken kann. Gemäß der Definition des unteren Umschlagpunktes, der beim ARDS deutlich nach rechts verschoben ist, sollte der PEEP zumindest so hoch eingestellt werden, dass er oberhalb des Verschlussdrucks der kleinen Atemwege liegt. Dadurch bleiben die unteren Atemwege am Ende der Exspiration offen und optimieren durch die Vermeidung minderbelüfteter Bezirke den pulmonalen Gasaustausch. Dieses Vorgehen führt allerdings nicht zu einer alveolären Rekrutierung. Für die Eröffnung von Alveolen sind wesentlich höhere (inspiratorische) Drücke erforderlich. Bedeutsamer scheint in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass durch einen zu niedrig eingestellten PEEP erhebliche beatmungsinduzierte Lungenschäden entstehen können. Die Ursache liegt in einem exspiratorischen Kollabieren einzelner Alveolarbereiche, die in der folgenden Inspirationsphase wieder eröffnet werden. Die hierbei entstehenden Scherkräfte können das Lungengewebe schädigen (Atelektrauma). Im Rahmen dieses zyklischen Stresses kann es wiederum zur Freisetzung proinflammatorischer Substanzen mit den bereits beschriebenen Konsequenzen kommen. Ferner kommt es zu einer Zerstörung der Integrität des Surfactants, vor allem dann, wenn diese Recruitment-Derecruitment-Situationen wiederkehrend stattfinden. Hohe PEEP-Werte können sich jedoch ebenfalls problematisch auswirken, da sie zu einer Überblähung und Schädigung gesunder Lungenbereiche führen können. Ein weiters Problem entsteht durch eine Zunahme der Kreislaufbelastung. Diesem Zusammenhang ist bei der Beatmung kardial eingeschränkter Patienten Rechnung zu tragen.

Die optimale PEEP-Einstellung auf der Basis der Informationen des Druck-Volumen-Loops ist nicht einfach. Neben einer hohen klinischen Erfahrung, die zur sicheren Interpretation von Loops erforderlich ist, sind auch die messtechnischen Limitierungen zu bedenken. Ferner muss festgehalten werden, dass die Umschlagpunkte, gerade bei inhomogenen ARDS-Lungen eher als Umschlagsbereiche anzusehen sind und daher nicht als absolute Kriterien herangezogen werden können. Eine weitere Einstellmöglichkeit eröffnet sich durch die tabellarische Zuordnung des PEEP zur inspiratorischen Sauerstoffkonzentration, wie sie in einer Studie des ARDS-Networks [6] vorgenommen wurde. Als grobe Orientierung ist diese Möglichkeit sicher sinnvoll, wobei eine starre Zuordnung die individuelle Morphologie einer kranken Lunge nicht berücksichtigt. Gerade diese morphologischen Unterschiede sind jedoch bei den Überlegungen zur Einstellung des idealen PEEP von großer Bedeutung. Betrachtet man das „pulmonale ARDS“ führt eine Steigerung des PEEP oftmals nicht zu einer Verbesserung der Lungenfunktion. In diesen Fällen muss eher mit höheren inspiratorischen Sauerstoffkonzentrationen gearbeitet werden. Beim „extrapulmonalen ARDS“ sollten hingegen höhere PEEP-Werte eingestellt werden, da hierdurch oftmals eine Verbesserung der Lungenfunktion erreicht werden kann. Dies führt dazu, dass geringere inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen ausreichen.

Versucht man von tendenziell höheren PEEP-Werten ausgehend zu überprüfen, ob auch ein niedrigerer PEEP ausreichend ist, wird der Wert um 2 mbar reduziert. Ein Abfall der Compliance und der Kohlendioxidelimination zeigen das Unterschreiten des unteren Umschlagpunktes und somit das Kollabieren erster Alveolarbezirke an. Der PEEP ist etwa 2 mbar über dieser Grenze einzustellen. Zwischen den einzelnen Veränderungen der PEEP-Einstellung ist erfahrungsgemäß zumeist eine Adaptionszeit von einigen Minuten erforderlich. Erfahrungsgemäß kann ein PEEP von 5 – 7 mbar als Standardwert angesehen werden, der nicht unterschritten werden sollte. Allerdings ist hier die individuelle klinische Situation zu berücksichtigen. Einerseits kann dieser Wert bei adipösen Menschen oder bei Vorliegen einer COPD zu niedrig sein, während Patienten in anderen komplexen Weaningsituationen zu schwach sind, um gegen diesen exspiratorischen Widerstand auszuatmen.

Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass seit Jahrzehnten kontroverse Einschätzungen zur Höhe des eingestellten PEEP bestehen. Zwar konnte in verschiedenen Untersuchungen nachgewiesen werden, dass PEEP-Werte im Bereich von 15 mbar oder höher bei der Beatmung von Patienten mit ARDS mit einer verbesserten Überlebensrate korrelieren können [9], zur idealen Höhe gibt es jedoch bislang keine evidenzbasierten Aussagen [10]. Die Ergebnisse anderer aktueller Untersuchungen deuten sogar darauf hin, dass der Einsatz höherer PEEP-Werte nicht zu einer Verbesserung der Prognose von Patienten mit ARDS führt [11], da sich die zum Teil erheblichen nachteiligen Effekte vermutlich gravierender auswirken als die positiven Aspekte der PEEP-Erhöhung. Ein Grund könnten höhere Plateaudrücke sein, die sich aus einer PEEP-Steigerung ergeben und somit möglicherweise beatmungsinduzierte Lungenschädigungen und Kreislaufdepressionen hervorrufen.

Inspirationszeit – Atemzeitverhältnis

Die Verlängerung der Inspirationszeit auf Atemzeitverhältnisse von 1:1 bis 2:1 führt grundsätzlich zu einem Anstieg des mittleren alveolären Drucks und damit möglicherweise zu einer Eröffnung verschlossener Alveolen. Der Spitzendruck bleibt hierbei unverändert, das Atemgas wird jedoch durch die längere Blähung der Lunge homogener verteilt. Diese Strategie fand in Kombination mit niedrigen Beatmungsfrequenzen (f = 10) ihre Anwendung in früheren Jahren bei Lungen mit einer niedrigen Compliance und ausgeprägten Oxygenierungsstörungen, konnte aber wegen der deutlichen Risiken eines pulmonalen Barotraumas sowie einer oftmals ausgeprägten Kreislaufdepression nicht mehr aufrecht erhalten werden. Ein günstiger Effekt ergab sich möglicherweise durch die Verkürzung der Exspirationsphase, da sie in den einzelnen Lungenkompartimenten zur Ausbildung eines differenzierten PEEP führt, der sich an der Belüftbarkeit dieser Alveolarbezirke orientiert. Dieses Phänomen wird inzwischen durch die Anwendung höherer Beatmungsfrequenzen und dementsprechend geringerer Atemhubvolumina Rechnung getragen. Dieses Vorgehen wirkt auch der Entwicklung beatmungsinduzierter Zwerchfellschädigungen entgegen.

Inspiratorische Sauerstoffkonzentration

Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration sollte so gering als möglich eingestellt werden, um Schädigungen der Lunge durch den eingeatmeten Sauerstoff zu vermeiden. Die Schädigungsmechanismen sind sehr komplex und zielen unter anderem auf eine Störung der Surfactantbildung als auch auf eine direkte zytotoxische Schädigung durch entstehende Sauerstoffradikale ab.

Bei der Einstellung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration ist ein altersentsprechender arterieller Sauerstoffpartialdruck anzustreben. Bei einer Orientierung an der arteriellen Sauerstoffsättigung werden Werte zwischen 88 % und 92 % toleriert. Diese niedrigen Grenzwerte erfordern eine sehr präzise Einschätzung und Überwachung des Patienten, sowie eine Berücksichtigung bestehender Erkrankungen, bei denen die Umsetzung dieses Therapieziels möglicherweise zu einer Gefährdung des Patienten führt. Ein besonderes Augenmerk im Rahmen der laborchemischen Überwachung ist unter anderem auf den Hämoglobinwert zu richten. Angesichts der Kosten und medizinischen Risiken ist die Indikationsstellung zur Transfusion von Fremdblut generell kritisch abzuwägen, liegt allerdings eine schwere respiratorische Insuffizienz mit einem ausgeprägten Sauerstoffbedarf und einem grenzwertig niedrigen Hämoglobingehalt vor, sollte die Indikati-on zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten eher großzügig gestellt werden, um den Patienten nicht unnötig zu gefährden.

[1] Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute respiratory distress syndrome. In: N Engl J Med 342 (2000), S. 1301 – 1308

[2] Protektive Beatmung: Warum wird es nicht gemacht? In: Intensivmedizin up2date 3 (2006), S. 200

[3] Kopp R, Kuhlen R, Max M et al.: Evidenzbasierte Medizin des akuten Lungenversagens.

In: Der Anaesthesist 52 (2003), S. 195 – 203

[4] Esteban A, Alia R, Gordo F et al.: Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS. In: Chest 117 (2000), S. 1690 – 1696

[5] Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute respiratory distress syndrome. In: N Engl J Med 342 (2000), S. 1301 – 1308

[6] Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute respiratory distress syndrome. In: N Engl J Med 342 (2000), S. 1301 – 1308

[7] Petrucci N, Iacovelli W: Ventilation with smaller tidal volumes: a quantitative systematic review of radomized controlled trials. In: Anesth Analg 99 (2004), S. 193 – 200

[8] Moran JL, Bersten AD, Solomon PJ: Metaanalysis of controlled trials of ventilator therapy in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: an alternative perspective. In: Intensive Care Med 31 (2005), S. 227 – 235

[9] Barbas CS, de Matos GF, Pincelli MP et al.: Mechanical ventilation in acute respiratory failure: recruitment and high positive end-expiratory pressure are necessary. In: Curr Opin Crit Care 11 (2005), S. 18 – 28

[10] Kopp R, Kuhlen R, Max M et al.: Evidenzbasierte Medizin des akuten Lungenversagens.

In: Der Anaesthesist 52 (2003), S. 195 – 203

[11] Welte T: Die Beatmung des ARDS-Patienten – Kunst oder Wissenschaft. In: Intensivmedizin up2date 1 (2007), S. 1 – 2

[12] Levine S et al: Rapid Disuse Atrophy of Diaphragm Fibers in Mechanically Ventilated Humans. In: NEJM 358 (2008), S. 1327 – 1335

Aktuelle Fragen und Antworten zur Schweinegrippe

Hallo liebe Leser,

wer ist durch die aktuellen Schlagzeilen zur Schweinegrippe und „Empfehlungen“ zur Impfung nicht verunsichert. Ich denke selbst wir als Insider wissen da nicht wirklich gut Bescheid und können daher auch mehr schlecht als recht informieren..

Täglich erscheinen neue Berichte zum Thema Schweinegrippe. Alles Panikmache? Oder droht in den nächsten Wochen die tödliche Grippewelle, vor der wir uns per Massenimpfung schützen sollten? Die Symptome der Schweinegrippe ähneln denen der saisonalen menschlichen Grippe: Fieber, Müdigkeit, Appetitlosigkeit sowie Husten. Eine Impfung soll angeblich schützen, doch deren Wirksamkeit ist umstritten. Die Mehrheit der Deutschen will sich daher nicht gegen die Schweinegrippe impfen lassen. Das zeigt eine DAK-Studie, die vor einigen Wochen vom Forsa-Institut durchgeführt wurde. In der repräsentativen Umfrage sagten nur 14 Prozent der Befragten, dass sie sich „ganz sicher“ impfen lassen wollen. Dagegen gaben 62 Prozent an, dass sie die Vorbeugung „auf keinen Fall“ (29 Prozent) oder „wahrscheinlich nicht“ (33 Prozent) in Anspruch nehmen werden.

Die DAK beantwortet für den Laien die aus meiner Sicht wichtigsten Fragen zur Schweinegrippe sehr kompetent und verständlich.

Schauen Sie doch mal rein:
http://www.dak.de/content/dakhome/neue_grippe.html

Ihr

Harald Keifert