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Vorhofflimmern: erhöhtes Risiko für kognitive Dysfunktionen und Demenz

Werte Kolleginnen und Kollegen,

heute stelle ich einen interessanten Artikel zum Thema „Vorhofflimmern“ von Batya Swift Yasgur für Sie in unseren NEWS-Bereich, der am 18.04.19 in MEDSCAPE-Medicine veröffentlich wurde. Der Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und Schlaganfall beziehungsweise Mesenterialinfarkt ist seit Jahren bekannt – dass die betroffenen Patienten allerdings stumme Hirninfarkte erleiden können und dadurch ein erhöhtes Risiko für kognitive Dysfunktionen und Demenz haben, dürfte eine eher unbekannte Information darstellen, der eine erhebliche klinische Relevanz zukommt. Vor allem stellt sich die Frage, ob es tatsächlich ausreichend ist, Patienten mit Vorhofflimmern ausschließlich Antikoagulanzien zu verordnen oder ob sie ein differenzierteres Risiko-Assessment und vor allem eine kontinuierliche (neurologische) Nachuntersuchung benötigen. Lesen Sie untenstehend einen sehr interessanten Artikel mit zahlreichen praxisrelevanten Informationen.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen einen guten Start in die neue Woche.
Ihr Harald Keifert

Große stumme Hirninfarkte bei Vorhofflimmern: Sie sind häufig und triggern kognitiven Abbau – „Auswirkungen wie ein Schlaganfall“

Nach einer aktuellen Schweizer Studie können Patienten mit Vorhofflimmern erhebliche kognitive Einschränkungen durch klinisch stumme große nicht kortikale oder kortikale Infarkte (LNCCI, Large Noncortical or Cortical Infarct) entwickeln. Die Ergebnisse wurden im März im Journal of the American College of Cardiology veröffentlicht [1]. In einer Multicenter-Studie nahmen die Untersucher bei über 1.700 Patienten mit Vorhofflimmern und einem Durchschnittsalter von 73 Jahren ein MRT und kognitive Tests vor. Sie fanden bei fast einem Viertel der Patienten LNCCI fest. Knapp ein Fünftel der Patienten wiesen Mikroblutungen auf und ein weiteres Fünftel kleine nicht kortikale Infarkte. Fast alle Patienten (99%) zeigten Läsionen der weißen Substanz. Unter den 1.400 Patienten, bei denen es keine anamnestischen Hinweise auf einen Schlaganfall oder Transitorisch Ischämische Attacken (TIA) gab, fanden sich bei 15% der LNCCI-Patienten klinisch stumme Infarkte und bei 18% kleine neokortikale Infarkte (SNCI, Small NeoCortical Infarcts). Die LNCCI erwiesen sich als stärkster Indikator einer verminderten kognitiven Leistungsfähigkeit. „Zu den wichtigsten Erkenntnissen aus dieser Studie zählt, dass diese großen ischämischen Infarkte zwar subklinisch sind, sich aber wie ein klinischer Schlaganfall signifikant auf die Kognition auswirken“, sagte der Hauptautor Prof. Dr. David Conen, Kardiologe in der Abteilung für Medizin der McMaster University im kanadischen Hamilton, gegenüber Medscape.

Bislang keine systematischen Untersuchungen zu stummen Infarkten
„Der Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und Tod, Schlaganfall und dekompensierter Herzinsuffizienz ist seit Jahren bekannt. Jetzt deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass die Patienten auch ein erhöhtes Risiko für kognitive Dysfunktionen und Demenz tragen“, schreiben die Autoren. Diese Verbindung könnte dem erhöhten Schlaganfallrisiko von Patienten mit Vorhofflimmern zugeschrieben werden, doch ist auch das Demenzrisiko erhöht, selbst wenn es klinisch keine Vorgeschichte mit Schlaganfällen gibt. Stumme Infarkte, Mikroblutungen oder andere Hirnläsionen können diesen Zusammenhang erklären, doch fehlt es bislang an systematischen Untersuchungen von Patienten mit Vorhofflimmern. „Mikroblutungen sind besonders interessant, da Patienten mit Vorhofflimmern zur Schlaganfallprävention in der Regel lebenslang orale Antikoagulanzien einnehmen“, so Conen, und der Einsatz dieser Therapie sei bei Patienten mit signifikanten Mikroblutungen umstritten. Das Ziel der Untersucher war es, die Assoziation zwischen klinisch bekannten und unbekannten vaskulären Hirnläsionen, die sie im MRT nachgewiesen hatten, und der kognitiven Funktion von Patienten mit Vorhofflimmern zu untersuchen. Dazu konzentrierten sie sich auf große Infarkte und auf Infarkte, welche die Hirnrinde betrafen, „die mutmaßlich auf embolischem Weg entstanden sind und daher Folge des Vorhofflimmerns sein könnten“. Sie untersuchten auch die zerebrale Mikroangiopathie, welche ähnliche vaskuläre Risikofaktoren hat wie das Vorhofflimmern, nämlich Läsionen der weißen Substanz, SNCIs und Mikroblutungen. „Sowohl die zerebrale Mikroangiopathie als auch der embolische Schlaganfall sind Schlüsselmechanismen in der Demenzentwicklung“, konstatieren sie. Basis der Analyse sind Patienten aus der SWISS-AF-Studie (Swiss Atrial Fibrillation), eine noch laufende prospektive Kohortenstudie an 14 Zentren in der Schweiz. Die Patienten der Studie sind mindestens 65 Jahre alt und haben in der Vorgeschichte ein dokumentiertes Vorhofflimmern. Außerdem zielten die Forscher darauf ab, erwerbstätige Patienten zwischen 45 und 65 Jahren aufzunehmen. Die endgültige Kohorte bestand aus 1.737 Teilnehmern (Durchschnittsalter 73 [± 8] Jahre; 28% Frauen), von denen 90% zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie Antikoagulanzien nahmen und 18% eine Plättchenhemmung erhielten. Bei den Teilnehmern wurden zerebrale MRT sowie kognitive Tests mit dem Montreal Cognitive Assessment (MoCA) durchgeführt.

Umfassendere Risikokontrolle
Bei 22% der Teilnehmer wurden LNCCI festgestellt (durchschnittliches Volumen 1.623 mm3) und bei 21% SNCI (durchschnittliches Volumen 63 mm3). Die Autoren bezeichnen den Überschneidungsgrad zwischen LNCCI und SNCI als „gering“ (68% der Patienten mit SNCI hatten keine LNCCI, und 75% der Patienten mit LNCCI hatten keine SNCI, was bedeutet, dass 30% der Studienpopulation entweder LNCCI oder SNCI hatten). Mikroblutungen (durchschnittlich eine) und Läsionen der weißen Substanz (durchschnittliches Volumen 3.918 mm3) wurden bei 22% bzw. 99% der Teilnehmer festgestellt. Das Ausmaß der Läsionen in der weißen Substanz war bei über der Hälfte der Teilnehmer (54%) als zumindest „mäßig“ einzustufen. Schloss man Patienten mit Schlaganfall oder TIA in der Vorgeschichte aus, fand man bei 15% Belege für stumme LNCCI (durchschnittliches Volumen 525 mm3) und bei 18% für stumme SNCI (durchschnittliches Volumen 57 mm3). Die mittlere kognitive Funktion laut MoCA betrug 24,9 (95% Konfidenzintervall, KI: 24,3-25,5) gegenüber 25,9 (95% KI: 25,3-26,5) bei Patienten mit bzw. ohne LNCCI (p < 0,001). Bei Patienten mit SNCI im Vergleich zu Patienten ohne SNCI betrug die kognitive Funktion laut MoCA 25,0 (95% KI: 24,4-25,6) gegenüber 25,9 (95% KI: 25,3-26,4; p < 0,001) und bei Patienten mit Mikroblutungen im Vergleich zu solchen ohne 25,4 (95% KI: 24,7-26,0) gegenüber 25,8 (95% KI: 25,2-26,4; p = 0,07). Der Unterschied im MoCA-Score blieb auch dann erhalten, wenn nur klinisch stumme LNCCI berücksichtigt wurden (24,9 ± 3,1 vs. 25,8 ± 2,9; p < 0,001). Mit einer multivariablen Regressionsanalyse, die alle Parameter der vaskulären Hirnläsionen umfasste, wurde das LNCCI-Volumen als stärkster Prädiktor für einen reduzierten MoCA-Score bei der Kognition ausfindig gemacht (β = – 0,26; [-0,40 bis -0,13]; p < 0,001). Auch wenn die Untersucher Patienten mit einer klinischen Vorgeschichte von Schlaganfall oder TIA ausschlossen, stellten sie fest, dass der Unterschied im MoCA-Score zwischen Patienten mit oder ohne stummen LNCCI, mit oder ohne stummen SNCI sowie mit oder ohne Mikroblutungen ähnlich blieb. „Es handelt sich um eine Querschnittsstudie, sodass wir nichts über die Kausalität der Wirkung oder ihre Richtung sagen können“, bemerkte Conen. „Es ist dabei interessant, dass 90% der Patienten mit oralen Antikoagulanzien behandelt wurden, wie es die klinischen Leitlinien empfehlen. Aber wir haben trotzdem bei einer beeindruckenden Zahl von Teilnehmern subklinische Hirnläsionen gefunden. Was die Frage aufwirft, ob die orale Antikoagulation zur Schlaganfallprävention ausreichend ist, um sämtliche Hirnschädigungen zu verhindern“, sagte er. „Wir stehen also vor der Frage, ob ein Blutverdünner ausreicht, um bei diesen Patienten Hirnschädigungen zu verhindern, und ob nicht andere Maßnahmen – z.B. die Kontrolle von Risikofaktoren wie der Hypertonie, die auch mit Hirnschädigungen verbunden ist – sorgfältiger durchgeführt werden sollten.“ Die Studie führe einen zudem zu der Frage, ob sich alle Hochrisiko-Patienten einem zerebralen MRT unterziehen sollten, obwohl das mit hohen Kosten verbunden wäre, fügte er hinzu.

Überzeugende Evidenzen
Prof. Dr. Jagat Narula, Kardiologe an der Icahn School of Medicine an der Mount-Sinai-Klinik in New York, der nicht an der Studie beteiligt war, wurde von Medscape um einen Kommentar gebeten. Er nannte die Untersuchung „wichtig“ und betonte, dass „im Gegensatz zum Vorhofflimmern, bei dem der Ursprung eines embolischen Insultes offensichtlich ist, zunehmend erkannt wird, dass die Gefäßpathologie zu einem kognitiven Leistungsabfall oder zu einer vaskulären Demenz beitragen kann, wie es in der alternden Bevölkerung häufig vorkommt“. Narula ist Coautor eines begleitenden Editorials und Vizepräsident der World Heart Federation und meint, dass „wenn man die vaskulären Risikofaktoren in der Lebensmitte in angemessener Weise kontrolliert, die Spätdemenz seltener wird und sich eventuell Möglichkeiten bieten, den fortschreitenden kognitiven Abbauprozess zu beeinflussen“ [2]. Die Ergebnisse könnten „den Ruf nach einer umfassenderen Bildgebung bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen laut werden lassen, doch die damit verbunden Kosten wären wohl unerschwinglich“, warnt Narula, der auch Chef der Abteilung für bildgebende Verfahren bei Herz- und Gefäßerkrankungen am Mount Sinai Health System ist. Dennoch seien „die Evidenzen für einen Zusammenhang zwischen kardiovaskulären Risikofaktoren und kognitiven Dysfunktionen überzeugend und bieten Ansätze für präventive Maßnahmen, obwohl die Daten der Studie, die den Nutzen einer Prävention kardiovaskulärer Risikofaktoren belegen, noch bestätigt werden sollten“. Conen stimmt dem zu und ergänzt, dass seine Gruppe „intensiv daran arbeitet, mithilfe von klinischen Faktoren und Biomarkern Personen mit hohem Risiko zu identifizieren und Risikofaktoren zu finden, die eine kleinere Subpopulation von Patienten definieren könnten, welche von der Hirnbildgebung profitieren würde“.

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.
(1) Conen D, et al: JACC (online) 9. März 2019
(2) Baxx JJ, et al: JACC (online) 9. März 2019

Irrtümer zum Thema Grippe

Liebe Leserinnen und Leser,

das Thema ist nicht neu! Eine Grippe ist harmlos und Impfungen führen häufig zu neurologischen Erkrankungen und lebenslanger Behinderung! Diese Meinung wird von zahlreichen medizinischen Laien vertreten. Unstrittig kann eine Grippe harmlos sein und ebenso unstrittig ist es, dass Impfungen zu problematischen Komplikationen führen können! Dennoch . . .

Wichtig ist eine gezielte, ehrliche, verständliche und auch verständnisvolle Aufklärung, die Sorgen und Nöte aufmerksam wahrnimmt und trotzdem auf das erhebliche Infektionsrisiko und seine Folgen hinweist. Hier finden Sie fünf Irrtümer, die Sie in Aufklärungs- und Informationsgesprächen ansprechen sollten.

Ihr Harald Keifert

Artikelquelle: Medscape Medicine 16.01.19

Irrtum 1: Eine Grippe ist harmlos.

Die Vorstellung, dass eine Influenza-Infektion mild und somit „kein Problem“ sei, ist ziemlich weit verbreitet. Ein Teil des Missverständnisses besteht darin, dass mit dem Wort „Grippe“ verschiedene Krankheiten von der Erkältung oder Gastroenteritis bis hin zur tatsächlichen, im Labor bestätigten Influenza-Infektion benannt werden. Leider hat die weite Verbreitung des Begriffs „Grippe“ schließlich dazu geführt, dass die Grippe fälschlicherweise oft nicht mehr als potentiell schwere Krankheit aufgefasst wird. Dies wird noch durch den Umstand verschärft, dass die Grippe mitunter tatsächlich mild verlaufen kann und nicht mit dem klassischen Syndrom aus rasch ansteigendem Fieber, Myalgie, Schwäche, Schüttelfrost und starker Abgeschlagenheit verbunden ist.
Diese Argumente können Sie Ihren Patienten mit auf den Weg geben:

  • Große Unterschiede im Verlauf: Die Ausprägung einer Grippe reicht von einer leichten Erkrankung bis zur tödlich verlaufenden Infektion.
  • Die Schwere der Erkrankung hängt von dem aktuell zirkulierenden Influenza-Stamm sowie von den individuellen Faktoren des Patienten ab, wie z.B. bestehende Vorerkrankungen, Alter, frühere Influenza-Exposition, Impfstatus und allgemeiner Gesundheitszustand.
  • Hohe Mortalität: Die epidemiologischen Daten belegen jedoch, dass Influenza-Infektionen nicht ungefährlich sind. Nach WHO-Schätzungen beläuft sich die jährliche Zahl der Opfer weltweit durch eine Influenza auf ein Viertel bis eine halbe Million Menschen. In Deutschland gab es in der letztjährigen Saison allein 334.000 labordiagnostisch bestätigte Fälle. Die mit statistischen Verfahren geschätzte Mortalität schwankt erheblich zwischen den Jahren. Sie lag zum Beispiel bei 22.900 in der Saison 2016/2017. Auch wenn ein Grippepatient nicht in eine Klinik eingeliefert wird, kann er in der Folge so schwere Komplikationen wie einen Myokardinfarkt oder einen Schlaganfall entwickeln [3].
  • Asymptomatisch: Die Influenza kann auch atypische Symptome aufweisen, was vor allem betagte Patienten betrifft. So bleiben diese oft ohne Fieber, was wahrscheinlich auf altersbedingte immunologische Veränderungen zurückzuführen ist. Auch bei gesunden Erwachsenen kann eine Grippe-Infektion asymptomatisch verlaufen oder mit nur leichten Symptomen wie Rhinorrhoe oder leichtem Husten verbunden sein.
  • Risiko für Kinder: Auch bei jungen Patienten kann die Grippe einen schweren Verlauf nehmen, was durch eine durchschnittliche jährliche Krankenhaus-Aufenthaltsrate von 0,9 pro 1.000 infizierte Kinder, etwa 50 bis 95 ambulante Klinikkontakte und 6 bis 27 Notaufnahmebesuche pro 1.000 Kinder belegt wird [4].

Irrtum 2:
Eine Grippe ist nur ansteckend, wenn die infizierte Person symptomatisch ist.

Die Grippe wird in erster Linie von Mensch zu Mensch übertragen. Die Viren verbreiten sich durch Tröpfcheninfektion beim Husten, Niesen oder auch beim Sprechen. Die Tröpfchen können dann eingeatmet werden und auf die Schleimhäute von Mund, Nase oder Augen gelange.

  • Auf Schmierinfektion hinweisen: Vielen Patienten ist nicht klar, dass nicht nur durch ein direktes Anhusten oder Niesen ein Virus einen neuen Wirt findet. Häufig erfolgt die Infektion nach Berührung keimbehafteter Gegenstände oder Schleimhäute über die Hände und Finger, etwa wenn man sich die Augen reibt.
  • Ansteckung durch „Gesunde“: Obwohl eine Übertragung am wahrscheinlichsten ist, wenn die infizierte Person Symptome zeigt, spricht eine Reihe von Daten dafür, dass die Ausbreitung über asymptomatische Personen eine Rolle bei der Verbreitung der Grippe spielt. Das Influenza-Virus ist in den oberen Atemwegen und im Nasopharynx von infizierten Personen bereits mehrere Tage vor dem Ausbruch der Symptome nachweisbar.
  • In einer Studie aus Hongkong wurde zwischen 2008 und 2014 eine Kohorte aus 824 Haushalten verfolgt. Die Untersucher identifizierten dabei 224 Fälle von Influenza, mit der sich Patienten zu Hause angesteckt haben, und erkundete den Zusammenhang zwischen Symptomen und Virus-Ausscheidung (anhand von Nasen- und Rachenabstrichen). Die Virusabgabe von asymptomatischen Trägern variierte je nach Grippestamm. Bei Influenza-A-infizierten Personen wurde bereits vor Beginn der Atemwegsbeschwerden eine Virus-Ausscheidung festgestellt, die ihren Höhepunkt jedoch in den ersten 2 Tagen der klinischen Erkrankung erreichte. Bei der Influenza B hatte die Virusausscheidung bis zu 2 Tage vor Beginn der Symptome ihren Peak. Dies belegt eine mögliche Übertragung des Influenzavirus bereits in der präsymptomatischen Erkrankungsphase.
  • Leichte Symptome ernst nehmen: Die Influenza ist im Nasopharynx asymptomatischer Personen eindeutig nachweisbar, doch es gibt Diskussionen darüber, wie stark die Virusausscheidung und damit die Übertragungsgefahr dadurch ist (siehe oben). In der Praxis sollte man daher lieber davon ausgehen, dass spätestens bei leichten Symptomen, etwa einer Rhinorrhoe, ein Patient bereits das Virus – unwissentlich – verbreiten kann. So kann etwa eine asymptomatische Person mit nachweisbarem Virus in den oberen Atemwege das Virus unwissentlich auf andere übertragen.
  • Großzügige Krankschreibungen: Ärzte plädieren in der Regel dafür, dass eine infizierte Person mit einsetzender Symptomatik den Kontakt zu Personen aus Hochrisikogruppen meiden sollte, indem sie der Arbeit fern und zuhause bleibt. Doch setzt sich dies einfach nicht durch. Die Daten zeigen immer wieder, dass selbst Menschen, die im Gesundheitsbereich tätig sind, mit einer klassischen grippeähnlichen fieberhaften Erkrankung (d.h. einer weitaus schwereren Erkrankung als einer leichten oberen Atemwegssymptomatik) typischerweise weiterarbeiten [6,7,8,9]. Es ist unrealistisch zu erwarten, dass Menschen mit leichten Atemwegssymptomen der Arbeit fernbleiben und das Haus nicht verlassen.

Irrtum 3: Ich hatte noch nie die Grippe, also brauche ich auch keinen Grippeschutz.
Dieses häufige Argument gegen eine Grippeimpfung existiert in unterschiedlicher Form: „Ich ernähre mich gesund“, „Ich treibe regelmäßig Sport“, „Ich wasche mir oft die Hände“, „Ich lasse mich nie impfen und war noch nie grippekrank“. Dies sollten Sie Ihren Patienten darauf antworten:

  • Nie „nie“ sagen: Nur weil jemand noch nie eine Grippe hatte, bedeutet das nicht, dass er sich in Zukunft nicht anstecken kann. Selbst gesunde Menschen, ohne Grunderkrankungen, können sich mit dem Grippevirus infizieren und schwer erkranken, wie die Morbiditätsraten während der H1N1-Grippe-A-Pandemie im Jahr 2009 zeigten.
  • Sicherheitsgedanken fördern: Der Sinn einer Grippeimpfung lässt sich unter anderem mit folgender Analogie erklären: Die meisten Menschen, die im Auto keine Sicherheitsgurte anlegen, hatten noch nie einen Autounfall. Trotzdem bezweifelt niemand, dass es besser ist, Sicherheitsgurte anzulegen, um das Risiko von Verletzungen und Tod im Falle eines Unfalls zu verringern.
  • Empfehlen statt Fragen: Die Akzeptanz des Grippeimpfstoffs hängt auch davon ab, in welcher Form Ärzte mit ihren Patienten über eine jährliche Grippeimpfung diskutieren. Oft werden Patienten gefragt: „Möchten Sie eine Grippeschutzimpfung?“ Man vergleiche dies mit der Diskussion über andere wichtige Medikamente. Man fragt Diabetespatienten auch nicht, ob sie Insulin einnehmen möchten, sondern empfiehlt Insulin als wichtige medizinische Behandlung. Ebenso sollten wir die Patienten nicht fragen, ob sie den Grippeimpfstoff wollen, sondern die jährliche Grippeimpfung dringend empfehlen.

Irrtum 4: Man kann eine Grippe nicht verhindern.
Die Wahrscheinlichkeit einer Grippeinfektion lässt sich durch viele Maßnahmen verringern:

  • Handhygiene, richtige „Hustenetikette“, Atemwegshygiene und die Meidung kranker Personen, sind sehr wichtige Vorsichtsmaßnahmen.
  • Die Impfung ist ein weiteres wichtiges Instrument zur Prävention der Grippe. Das Schutzniveau des jährlichen Impfstoffs schwankt und wird u.a. von Faktoren wie dem aktuell zirkulierenden Stamm, der Impf-Vorgeschichte des Empfängers und seinem Immunstatus beeinflusst. Im Durchschnitt erreicht der Impfstoff bei Erwachsenen im Alter von 18 bis 65 Jahren eine Effektivität von 59% und bei älteren Patienten von 20% bis 44% [10,11]. Daher ist der Schutz nicht vollkommen, doch die Impfung verhindert immer noch in hoher Zahl Krankheitsfälle und Krankenhausaufenthalte.
  • Antivirale Medikamente wie Oseltamivir und Zanamivir (zur Inhalation) können auch zur Chemoprophylaxe eingesetzt werden. Rimantadin und Amantadin werden heute nicht mehr empfohlen, da sich bei vielen zirkulierenden Grippestämmen eine Resistenz gegen diese Substanzen entwickelt hat.
  • Für Senioren: Am häufigsten kommen antivirale Wirkstoffe in Alten- und Pflegeheimen zum Einsatz, wenn eine Weiterverbreitung nach der Identifizierung eines Influenzafalles verhindert werden soll.
  • Dieser Ansatz kann auch in Familien verfolgt werden, vor allem wenn Familienmitglieder mit hohem Risiko Gefahr laufen, sich anzustecken.

Zusammengefasst

  • Die Grippe kann sich zu einer schweren und lebensbedrohlichen Krankheit entwickeln. Es kann jeden betreffen, doch sind Personen mit Vorerkrankungen, Schwangere, kleine Kinder und alte Menschen in besonderem Maß gefährdet.
  • Die Grippe ist leicht übertragbar.
  • Die Übertragung kann bereits vor einem Ausbruch der Symptomatik beginnen.
  • Infizierte Personen können zudem atypische Symptome oder auch gar keine Symptome aufweisen.
  • Antivirale Wirkstoffe und Impfungen sind wichtige, aber unvollkommene Präventionsmethoden und sollten mit den basalen Maßnahmen zur Infektionsprävention kombiniert werden, um eine Ausbreitung dieser oft gefährlichen Erkrankung weitestmöglich zu verhindern.

Referenzen:

  1. Centers for Disease Control and Prevention. 1976-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:1057-1062.
  2. Thompson WW, et al: JAMA. 2004;292:1333-1340.
  3. Smeeth L, et al: N Engl J Med. 2004;351:2611-2618.
  4. Poehling KA, et al: N Engl J Med. 2006;355:31-40.
  5. Ip DK, et al: Clin Infect Dis. 2016;62:431-437.
  6. Jena AB, et al: Arch Intern Med. 2012;172:1107-1108.
  7. Widera E, et al: Journal of general internal medicine. 2010;25:1244-1247.
  8. Jena AB, et al: JAMA. 2010;304:1166-1168.
  9. Ng TC, et al: Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30:292-295.
  10. Osterholm MT, et al: Lancet Infect Dis. 2012;12:36-44.
  11. Darvishian M, et al: Lancet Respir Med. 28. Feburar 2017 (online)

Auf dem Prüfstand: Metamizol

Liebe Leserinnen und Leser,

anbei sende ich Ihnen eine kurze Information zu dem bekannten Schmerzmittel Metamizol.

Ich wünsche Ihnen ein schönes Wochenende und schicke Ihnen herzliche Grüße.

Ihr Harald Keifert

Die Überprüfung von Schmerzmitteln, die Metamizol enthalten, hat der CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) mittlerweile abgeschlossen. Der Ausschuss empfiehlt, dass die Tageshöchstdosis und die Kontraindikationen bei schwangeren oder stillenden Frauen für alle Produkte auf dem europäischen Markt vereinheitlicht werden sollten. Die Vorschläge des CHMP umfassen eine maximale orale Einzeldosis von 1.000 mg, die bis zu 4-mal am Tag genommen werden kann, sprich eine Tageshöchstdosis von 4.000 mg bei Patienten ab 15 Jahren. Die Behandlung sollte bei der kleinsten empfohlenen Dosis starten und nur bei Bedarf erhöht werden. Bei Injektion des Schmerzmittels soll die Tagesdosis 5.000 mg nicht überschreiten. Bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren sollte die Dosierung abhängig vom Körpergewicht erfolgen. Einige Produkte auf dem Markt sind deshalb aufgrund ihrer Wirkstärke für jüngere Patienten nicht geeignet. Zu den Effekten von Metamizol in Schwangerschaft und Stillzeit gibt es wenig Evidenz, es fand sich aber auch kaum etwas, das auf Probleme in der frühen Schwangerschaft hindeuten würde. Einzeldosen in den ersten 6 Monaten der Schwangerschaft sind wahrscheinlich vertretbar, falls andere Analgetika nicht in Frage kommen, so das Fazit des CHMP. Anders sieht es in den letzten 3 Schwangerschaftsmonaten aus, hier kann es eventuell zu Effekten auf Nieren und Durchblutung des Fötus kommen. In diesem Zeitraum sollte Metamizol nicht angewendet werden. Und vorsichtshalber sollten auch stillende Mütter Metamizol nicht einnehmen, da das Medikament über die Muttermilch auch vom Kind aufgenommen wird.

Quelle: Medscape 14.12.18

In welchen Situationen sich Prävention wirklich lohnt!

Liebe Leserinnen und Leser,

heute einmal wieder ein interessanter Artikel zu „Bewegung und Ernährung“, den ich in einem ähnlichen Kontext und in einer etwas anderen Form schon einmal gepostet habe. Es ist verrückt: natürlich habe ich verstanden, dass wir aus vielen Zwängen der fortschreitenden Zivilisation, Weiterentwicklung und Globalisierung nicht „herauskommen“ und das natürlich auch mit sehr vielen Vorteilen und spannenden Herausforderungen im Zusammenhang steht, die ich gerne nutze beziehungsweise annehme. Dennoch sollten wir im Kontext von Ernährung und Bewegung nicht vergessen, dass wir all das, was früher täglicher Anteil unseres Lebens war – sich bei der Arbeit zu bewegen und sich von dem zu ernähren, was uns die Natur zur Verfügung steht – weitestgehend weggefallen ist! Heute müssen wir uns nicht mehr bewegen, nehmen das dankend an und ernähren uns überwiegend von Dingen, die nicht natürlich sind, sondern die wir oftmals nahezu vollständig technisch produziert haben – damit meine ich nicht nur Süßigkeiten! Und dadurch erzeugen wir gleichzeitig (neben Müll) eine Unmenge an Erkrankungen, die vollkommen neu sind (spezielle Allergien) und weitere, die es sonst gar nicht geben würde – zumindest nicht in diesen steigenden Zahlen! Und noch verrückter ist, dass sich Einige beim Lesen dir Zeilen wundern und vielleicht sagen: wie abgedreht ist der Typ eigentlich? Was schreibt er hier eigentlich? Das ist doch fern jeder Realität und in der modernen Welt nicht umsetzbar. Ich versichere, dass ich völlig normal bin – okay, das sagen auch die meisten, bei denen es definitiv nicht der Fall ist . . . ich stelle mir nur einige Fragen und lege ein paar Grundsätze für mich fest, und versuche, wenigstens einen Teil davon umzusetzen . . . dazu gehören die Folgenden:

  1. 10.000 Schritte am Tag sind eine coole Challenge
  2. Obst anstatt Süßigkeiten
  3. Fleisch, Käse und Milch gehören nicht zu den gesunden Nahrungsmitteln.
  4. Vegan zu leben ist eine interessante Herausforderung: man muss sich wieder um seine Nahrung kümmern und bewusst auswählen (wie früher, als man sie noch jagen oder suchen musste), weil sie in Deutschland nicht alle drei Meter angeboten wird . . . vor allem dann nicht, wenn man beruflich viel unterwegs ist. Ich bin übrigens weder untergewichtig, noch habe ich Mangelerscheinungen.
  5. . . . und viele mehr!

Jetzt zu den Fakten, die ich einem aktuellen Artikel aus Medscape Medicine entnommen habe . . .

Ihnen Allen alles Gute und bis zum nächsten Mal.

Ihr Harald Keifert

Erstmals Zahlen für Deutschland: Mindestens jeder 3. Krebs wäre vermeidbar – DKFZ-Forscher raten, wo Prävention lohnt!

Michael van den Heuvel, September 2018

Mindestens 37% aller Krebsfälle stehen in Deutschland mit vermeidbaren Risikofaktoren in Verbindung. Ohne Rauchen, Übergewicht, Ernährungsfehler und Infektionserkrankungen wären 165.000 Neuerkrankungen pro Jahr vermeidbar. Das berichten Dr. Ute Mons und Prof. Dr. Hermann Brenner vom Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in einer Pressemitteilung und in 3 Berichten im Deutschen Ärzteblatt. Vom Gesetzgeber fordern sie bessere Präventionsstrategien. „Diese Zahlen, die nun erstmals auch für Deutschland vorliegen, liefern eine wichtige Grundlage für die Präventionsforschung“, kommentiert Prof. Dr. Michael Baumann, Vorstandsvorsitzender des DKFZ. „Wir könnten weit über ein Drittel aller Krebsneuerkrankungen vermeiden, würden wir das Potenzial der Krebsprävention voll ausschöpfen.“ Damit könne man nicht nur Zehntausenden das Leben retten, sondern deutlich mehr Menschen das Schicksal einer schweren Erkrankung ersparen.

Wie Medscape berichtet hat, bringen Forscher in den USA 4 von 10 Krebserkrankungen mit Lebensstil-Faktoren in Verbindung. Dazu zählen vor allem Rauchen, Alkohol und Übergewicht. Erstmals zeigen Mons und Brenner mit ihren Kollegen nun die Trends für Deutschland auf. Sie arbeiten mit nationalen Krebsinzidenzdaten, Expositionsdaten und gesicherten relativen Krebsrisiken. Auf Basis dieser Daten simulieren sie, wie viele aller in 2018 zu erwartenden 440.000 Krebsfälle bei Personen zwischen 35 und 84 Jahren auf den Lebensstil oder auf Umweltfaktoren zurückzuführen sind.

Lebensstil-Faktoren: Tabak, Alkohol und Ernährung

  • Die Wissenschaftler bringen 85.072 Krebserkrankungen mit dem Tabakkonsum in Verbindung. Das entspricht 19% aller neuen Fälle. 89% aller Lungenkrebsfälle bei Männern und 83% bei Frauen lassen sich damit erklären [1].
  • Hoher Alkoholkonsum führt bei 9.588 Patienten zu Krebs, das sind 2% aller Neuerkrankungen. Hier haben vor allem Tumore der Mundhöhle und des Rachens (34% bei Männern und 6% bei Frauen) sowie Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre (30% bei Männern und 5% bei Frauen) Bedeutung.
  • Weitere 30.567 Krebsfälle (7%) werden mit Übergewicht,
  • 27.081 (6%) mit wenig Bewegung,
  • 14.474 (3%) mit einer zu niedrigen Ballaststoffzufuhr,
  • 9.447 (2%) mit wenig Obst und Gemüse,
  • 9.454 (2%) mit hohem Wurstkonsum,
  • 1.687 (0,4%) mit rotem Fleisch
  • und 1.204 (0,3%) mit zu viel Kochsalz in Zusammenhang gebracht.

Übergewicht bewerten Mons und Brenner als Hauptrisikofaktor für Gebärmutter-, Nieren- und Leberkrebs (24 bis 35%), während geringe körperliche Aktivität vor allem zu Gebärmutter-, Nieren- und Lungenkrebs (15 bis 19%) führe. Unterschiedliche Ernährungsfaktoren gelten bei Darm-, Lungen- und Brustkrebs (9 bis 16%) als ursächlich [2].

Infektionen und Umweltnoxen

Von allen in 2018 zu erwartenden Krebsneuerkrankungen werden mindestens 5% durch vermeidbare Infektionskrankheiten oder Umweltfaktoren ausgelöst [3].

17.600 Krebsfälle gehen auf das Konto diverser Infektionen. Das entspricht 4,0% aller Neuerkrankungen. An der Spitze stehen Helicobacter pylori (8.764 Fälle) und humane Papillomaviren (7.669 Fälle). Für Hepatitis B, Hepatitis C und für das humane Immundefizienz-Virus (HIV) kommen die Forscher auf 983, 144 Fälle beziehungsweise auf 116 Fälle.

„Mit diesen Schätzungen wollen wir der Gesundheitspolitik, aber auch Ärzten … Anhaltspunkte dafür liefern, wie das große ungenutzte Potenzial der Krebsprävention effizienter genutzt werden könnte.“, sagt Prof. Dr. Hermann Brenner.

Weitere 5.400 Krebsfälle (1,2% aller Krebsneuerkrankungen) werden mit Umweltnoxen erklärt. Mons und Brenner nennen Radon in Innenräumen (3.185 Fälle), Feinstaub (1.049 Fälle), UV-Strahlung aus Solarien (892 Fälle) und Passivrauchen (309 Fälle).

Offene Fragen

Möglicherweise sei der Anteil von 37% bezogen auf vermeidbare Krebserkrankungen noch etwas zu niedrig, schreiben die Autoren. Sie nennen mehrere Schwachstellen ihrer Forschungsarbeit: Nicht immer gelte der Zusammenhang zwischen Risikofaktoren und Krebserkrankungen als gesichert. Außerdem fehlten Daten zu einzelnen Themen, etwa zur UV-Exposition über Sonnenlicht. „Berücksichtigen wir zusätzlich noch das Potenzial von Früherkennungsmaßnahmen, etwa der Darmspiegelung, so liegt der Anteil vermeidbarer Krebserkrankungen noch weitaus höher, schätzungsweise bei mindestens 50 Prozent“, so Brenner.

Die Zeit ist reif für neue Präventionsstrategien

Brenner ergänzt: „Mit diesen Schätzungen wollen wir der Gesundheitspolitik, aber auch Ärzten und anderen Mitarbeitern des Gesundheitswesens Anhaltspunkte dafür liefern, wie das große ungenutzte Potenzial der Krebsprävention effizienter genutzt werden könnte.“

Ein Beispiel: Tabakkonsum erklärt laut Simulation 19% aller Krebsfälle in Deutschland, aber nur 15% in Großbritannien. Mons: „Hier wird sichtbar, dass Deutschland bei der Umsetzung einer wirksamen Tabakpräventionspolitik europaweit zu den Schlusslichtern zählt.“ In Ländern mit konsequenter Tabakprävention fordere das Rauchen inzwischen weit weniger Krebsopfer.

„Deutschland zählt bei der Umsetzung einer wirksamen Tabakpräventionspolitik europaweit zu den Schlusslichtern.“, sagt Dr. Ute Mons.

Auch bei den Risikofaktoren Übergewicht und Bewegungsmangel sehen die Forscher Handlungsbedarf. Oft wird der Grundstein schon in jungen Jahren gelegt. „Einen Erfolg von Präventionsmaßnahmen werden wir erst nach vielen Jahren sehen“, weiß Baumann. Doch Fortschritte in der Krebstherapie hätten ihren Preis. „Langfristig wird sich Vorbeugen auszahlen, auch gesundheitsökonomisch“, ist sich der Experte sicher.

Hilfreiche Tipps liefert eine neue Broschüre des Krebsinformationsdienstes „Was kann ich tun? Gegen Krebs!“. Sie gibt aktuelle und wissenschaftlich belegte Empfehlungen für einen gesunden Lebensstil und zeigt Möglichkeiten zur Vorbeugung auf. Grundlage der Broschüre sind der Europäische Kodex zur Krebsbekämpfung und die Empfehlungen von Fachgesellschaften. Die Broschüre ist online erhältlich oder kann mithilfe eines Online-Formulars oder per E-Mail (sekretariat-kid@dkfz.de) bestellt werden.

  1. Mons U, et al: Dtsch Arztebl Int 2018; 111(35-36):571-577
  2. Behrens G, et al: Dtsch Arztebl Int 2018; 111(35-36):578-585
  3. Gredner T, et al: Dtsch Arztebl Int 2018; 111(35-36):586-593

 

 

Mit dem Grad der Verarbeitung von Lebensmitteln steigt das Risiko für Krebserkrankungen!

Werte Kolleginnen und Kollegen,

heute habe ich wieder einmal einen Artikel außerhalb der Intensivmedizin und auch außerhalb der Pneumologie für Sie! Das Thema Ernährung ist allerdings wiederum doch nicht so weit von der Intensivmedizin entfernt, wenn man bedenkt, wie lückenhaft unser Wissen zu diesem Thema ist und wie wenig Berücksichtigung die individuelle Ernährung unserer Patienten auf der Intensivstation erfährt. Genau genommen gilt dies für jeden Aufenthalt im Krankenhaus: über ein vegetarisches Menü, das zumeist weit davon entfernt ist gesund zu sein, kommen wir in der Regel nicht hinaus. Wenn Sie als ein Patient, der sich wirklich in allen Belangen gesund ernährt, im Krankenhaus behandelt werden müssen, wird das zur Verfügung gestellte Angebot weit von einer gesunden Ernährung entfernt sein – ähnlich weit wie das Verständnis der meisten Ärzte und Pflegekräfte für diese Patienten und ihre Wünsche sich gesund zu ernähren! Aus diesem Grund, aber auch aus ganz persönlichen Beweggründen, empfinde ich den hier aufgeführten Artikel von Ute Eppinger in Medscape vom 22.02.18 als interessant!

Die aktuell im British Medical Journal erschienene Kohortenstudie NutriNet-Santé liefert Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang zwischen der Aufnahme von stark verarbeiteter Nahrung und der Entstehung von Brust-, Prostata- und Darmkrebs [1]. Dr. Thibault Fiolet vom Epidemiology and Statistics Research Center der Sorbonne in Paris und seine Kollegen haben 104.980 gesunde französische Erwachsene auf ihre Ernährungsgewohnheiten hin untersucht. Sie fanden heraus, dass eine 10%-ige Erhöhung des Anteils von stark verarbeiteten Lebensmitteln in der Nahrung das generelle Krebsrisiko um 12% und das Brustkrebsrisiko um 11% erhöht. Für Prostata- und Dickdarmkrebs wurden keine signifikanten Assoziationen gefunden.

„Die Arbeit von Fiolet et al. ist gut gemacht, und die Ergebnisse geben wirklich zu denken“, kommentiert Dr . Tilman Kühn die Studienergebnisse. Kühn ist Leiter der Arbeitsgruppe Ernährungsepidemiologie am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg. Er gibt aber zu bedenken, dass eine Kausalität zwischen stark- und ultra-verarbeiteten Lebensmitteln und Krebs damit noch nicht bewiesen ist, denn schließlich handelt es sich um eine Beobachtungsstudie, bei der sich Störfaktoren nicht ausschließen lassen.

Fiolet und seine Kollegen ließen Probanden (22% Männer, 78% Frauen, medianes Alter 43 Jahre) mindestens zwei 24-Stunden-Online-Fragebögen zur Ernährung ausfüllen. Die Bögen gaben Auskunft über die Aufnahme von 3.300 verschiedenen Nahrungsmitteln. Sie teilten die Aufnahme von stark verarbeiteten Nahrungsmitteln – je nach Anteil an der Ernährung – in 4 Gruppen ein. Die Lebensmittel wurden nach dem Grad der industriellen Verarbeitung gruppiert, Krebsfälle wurden anhand von Erklärungen der Teilnehmer identifiziert, und durch medizinische Aufzeichnungen und nationale Datenbanken über einen Zeitraum von durchschnittlich 5 Jahren validiert. Bekannte Risikofaktoren für Krebs – wie Alter, Geschlecht, Bildungsniveau, familiäre Vorgeschichte von Krebs, Raucherstatus und körperliche Aktivität – wurden berücksichtigt.

Zu den stark verarbeiteten Lebensmitteln zählten verpackte Backwaren und Snacks, kohlensäurehaltige Getränke, zuckerhaltige Getreideprodukte, Fertiggerichte und zusammengesetzte Fleischprodukte – oft mit hohem Zucker-, Fett- und Salzgehalt, aber ohne Vitamine und Ballaststoffe. Die Studienautoren nehmen an, dass diese Lebensmittel bis zu 50% der gesamten täglichen Energiezufuhr in vielen Industrieländern ausmachen.

Assoziationen mit Brustkrebsrisiko

Die Aufnahme von stark verarbeiteter Nahrung war mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden: Die Hazard Ratio (HR) lag bei einer um 10% erhöhten Aufnahme von hochverarbeiteten Lebensmitteln in der Ernährung bei 1,12 (95%-Konfidenzintervall: 1,06-1,18; p < 0,001). Für Brustkrebs lag die HR bei 1,11 (95%-KI:1,02-1,22; p = 0,02).

Vor allem stark verarbeitete Fette und Saucen (p = 0,002) sowie zuckerhaltige Produkte (p = 0,03) und Getränke (p = 0,005) waren mit einem erhöhten Krebsrisiko assoziiert. Bei erhöhtem Brustkrebsrisiko lag eine Assoziation mit stark verarbeiteten zuckerhaltigen Produkten vor (p = 0,006).

„Weitere Tests ergaben keinen signifikanten Zusammenhang zwischen weniger verarbeiteten Lebensmitteln (wie Gemüsekonserven, Käse und frisch gebackenes unverpacktes Brot) und dem Krebsrisiko“, schreiben die Studienautoren. Hingegen sei der Verzehr von frischen oder minimal verarbeiteten Lebensmitteln (Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte, Reis, Nudeln, Eier, Fleisch, Fisch und Milch) mit einem geringeren Risiko für Krebs und Brustkrebs verbunden gewesen.

Mehr frische Lebensmittel

Fiolet und Kollegen betonen, dass weitere Arbeiten erforderlich sind, um die Auswirkungen der verschiedenen Verarbeitungsstufen besser zu verstehen. Sie schlagen aber schon jetzt vor,

  • die Rezepturen von Produkten zu überdenken,
  • Produkte entsprechend zu kennzeichnen,
  • sie anders zu besteuern und
  • auch über Vermarktungsbeschränkungen für stark verarbeitete Produkte nachzudenken.

Gleichzeitig könnte die Förderung frischer oder minimal verarbeiteter Lebensmittel zur Krebsprävention beitragen.

„Unseres Wissens nach ist unsere Studie die erste, die eine Erhöhung des Risikos von Brustkrebs im Zusammenhang mit stark verarbeiteter Nahrung untersucht und hervorhebt“, schreiben Fiolet und seine Kollegen. Sie fügen hinzu: „Zwar sind weitere Untersuchungen notwendig, aber die Ergebnisse deuten darauf hin, dass der rapide steigende Konsum von stark verarbeiteten Lebensmitteln in den nächsten Jahrzehnten zu einer zunehmenden Krebsbelastung führen kann.“

Da es sich um eine Beobachtungsstudie handelt, lassen sich keine eindeutigen Rückschlüsse auf Ursache und Wirkung ziehen – darauf verweisen auch die Studienautoren.

Bessere Kennzeichnung von Nahrungsmitteln?

Kühns Einschätzung nach haben Fiolet und seine Kollegen auf die bestmögliche Art und Weise versucht, den Einfluss von Confoundern so weit wie möglich zu verringern: „Die Analysen wurden in den Subgruppen wiederholt – beispielsweise in der Gruppe der Nichtraucher und in der Gruppe der normalgewichtigen, schlanken Studienteilnehmer. Und in all den Subgruppen zeigte sich dieser Zusammenhang zwischen der Aufnahme stark verarbeiteter Nahrung und erhöhtem Krebsrisiko. Das ist sehr sauber gearbeitet und überzeugend“, betont Kühn.

Das Neue an der Arbeit von Fiolet und seinen Kollegen sei: „Die französische Studie bildet die gegenwärtigen Ernährungsgewohnheiten gut ab. Und die enthalten reichlich hoch- und ultra-verarbeitete Produkte“, erklärt Kühn. Er sieht die Studie im Zusammenhang mit dem Vorhaben Frankreichs, die Inhalts- und Zusatzstoffe in Nahrungsmitteln generell besser zu kennzeichnen. „Es ist wünschenswert, dass das auch in anderen Ländern passiert und dass noch mehr solcher Studien gemacht werden.“

Welche Stoffe für das erhöhte Krebsrisiko verantwortlich sind, steht noch nicht fest.

Im begleitenden Editorial schreiben Dr. Martin Lajous und Dr. Adriana Monge vom National Institute of Public Health in Mexiko, dass die Studie „einen ersten Einblick in eine mögliche Verbindung zwischen stark verarbeiteten Lebensmitteln und Krebs bietet“ [2]. Sie fahren fort: „Wir sind aber noch weit davon entfernt, die vollen Auswirkungen der Lebensmittelverarbeitung auf Gesundheit und Wohlbefinden zu verstehen.“

Die Editorialisten kommen zu dem Schluss: „Die Stärken und Grenzen dieser neuesten Analyse sollten der Öffentlichkeit vermittelt und das Verständnis für die Komplexität der Ernährungsforschung sollte geweckt werden.“

Auch Kühn betont, dass es noch zu früh ist, um aus den Ergebnissen konkrete Empfehlungen für die Praxis abzuleiten. Dazu sollten weitere Studien und konsistente Befunde vorliegen.

Noch ein Stück weit offen bleibt auch, welche Stoffe genau für das erhöhte Krebsrisiko verantwortlich sind „Die Autoren schreiben selbst, dass das noch nicht geklärt ist und noch besser in Tiermodellen erforscht werden muss.“ Diskutiert würden beispielsweise Titan-Dioxid- und Nano-Partikel. Sollte sich ein kausaler Zusammenhang herstellen lassen, hätte dieser wohl auch Einfluss auf die Zulassung dieser Stoffe zur Verarbeitung von Nahrungsmitteln.

„Durch die Studie kommt aber eine Diskussion ins Rollen, das ist begrüßenswert“, schließt Kühn.

Und genau das denke ich auch! Und ich denke, dass jeder, auch ohne weitere wissenschaftliche Untersuchungen, für sich selbst sehr gut ableiten kann, wie diese Erkenntnisse seine eigenen Ernährungsgewohnheiten beeinflussen sollen!

Mit kollegialen Grüßen

Ihr Harald Keifert

REFERENZEN:

1. Fiolet T, et al: BMJ (online) 14. Februar 2018

2. Monge A, et al: BMJ (online) 14. Februar 2018

Jetzt ist es amtlich: HES-haltige Infusionslösungen sollen endgültig vom Markt verschwinden!

Liebe Leserinnen und Leser,

literweise haben wir es früher gegeben – prima hat es geholfen, so hatte man den Eindruck! Bis in den letzten Jahren die kritischen Stimmen immer lauter geworden sind und die wissenschaftlichen Daten immer eindeutiger! Jetzt ist es amtlich: HES-haltige Infusionslösungen sollen endgültig vom Markt verschwinden! Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) hat die Empfehlung ausgesprochen. In klinischen Studien zeigten sich bei Anwendung von HES-Lösungen ein erhöhtes Risiko für Nierenversagen und eine erhöhte Mortalität. Sie dürfen seither nicht mehr zur Behandlung von Patienten mit Sepsis, mit Verbrennungen und bei intensivpflichtigen Patienten eingesetzt werden. Bei allen anderen Patienten sollen sie maximal 24 Stunden lang angewendet werden. Währenddessen muss die Nierenfunktion überwacht werden. HES-haltige Infusionslösungen werden aktuell noch zur Behandlung von Patienten mit Hypovolämie durch akuten (plötzlichen) Blutverlust eingesetzt, wenn die Behandlung mit alternativen Infusionslösungen – Kristalloiden – allein als nicht ausreichend angesehen wird. Aber auch hier gibt es Alternativen, so dass wir HES wohl tatsächlich nicht mehr benötigen!

Ich wünsche Ihnen ein schönes Wochenende – bis zum nächsten Artikel!

Ihr Harald Keifert

unter Verwendung der Quelle Medscape, 12.01.18

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Neubewertung der medikamentösen Therapie der Idiopathischen Lungenfibrose

Liebe Leserinnen und Leser,

heute habe ich ausnahmsweise keinen selbst verfassten Artikel für Sie, sondern möchte Sie mit einem Abstract über die aktuellen Erkenntnisse zur medikamentösen Therapie der Idiopathische Lungenfibrose informieren. Die S2k-Leitlinie Idiopathische Lungenfibrose – Update zur 2017 finden Sie auf der Website der DGP.

Ich wünsche Ihnen eine gute Woche – bis zum nächsten Artikel.

Ihr Harald Keifert

Zusammenfassung

Die idiopathische Lungenfibrose (idiopathische pulmonale Fibrose, IPF) ist eine schwerwiegende Lungenerkrankung, die häufig innerhalb von zwei bis vier Jahren nach Diagnosestellung zum Tod führt. Seit Veröffentlichung der deutschen IPF-Leitlinie im Jahr 2013 liegen neue Therapiestudien vor, die eine Neubewertung der Behandlungsstrategien erfordern. Abweichend von der Vorgängerleitlinie wurde in der aktuellen Überarbeitung nicht mehr das GRADE-System sondern die Oxford Evidenzsystematik mit drei Empfehlungsgraden (A, B, C) verwendet, weil dieses System eine differenziertere Betrachtung erlaubt. Folgende Medikamente wurden mit dem Empfehlungsgrad A und dem Evidenzgrad 1-b als nicht geeignet für die Behandlung der IPF klassifiziert: Triple-Therapie aus Prednisolon, Azathioprin und Acetylcystein; Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten; Imatinib; Ambrisentan; Bosentan; Macitentan. Weniger eindeutig ist die negative Bewertung des Phosphodiesterase-5-Inhibitors Sildenafil und der Acetylcystein-Monotherapie (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2-b). Eindeutig positiv fiel die Empfehlung für Nintedanib und Pirfenidon zur Behandlung von IPF-Patienten aus (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1-a). Mit Empfehlungsgrad C und Evidenzgrad 4 wurde der generelle Einsatz von Antazida zur Behandlung der IPF als nicht zu empfehlen bewertet, da die Datenlage widersprüchlich ist; hier weicht die deutsche Leitlinie auch am deutlichsten von der internationalen Leitlinie ab. Am Ende der Leitlinie wird aus Expertensicht zu offenen Fragen in der Therapie der IPF Stellung genommen, für die bisher keine ausreichende Evidenzbasis existiert.

© 2017 Georg Thieme Verlag KG

Veröffentlicht unter Team

Warum Paranüsse (gerade für Männer) so wichtig sind . . .

Werte Leserinnen und Leser,

heute befassen wir uns einmal wieder mit einem Ernährungsthema. Das lebensnotwendige Spurenelement Selen ist Bestandteil körpereigener Proteine und unterstützt bei der Abwehr gegenüber von Krankheiten. Da der menschliche Körper Selen jedoch nicht selbst bilden kann, muss es in ausreichender Menge mit der Nahrung zugeführt werden. Die höchsten Selenkonzentrationen finden sich u.a. in der Schilddrüse und der Prostata. Bei lang andauernden, chronisch entzündlichen oder chronisch destruktiven Erkrankungen wie z.B. Prostatakrebs besteht oftmals ein erhöhter Bedarf. Die Schutzwirkung von Selen gegenüber Prostatakrebs lässt sich durch seinen positiven Einfluss auf das unkontrollierte Zellenwachstum, notwendige Reparaturmechanismen und die Aktivierung des Immunsystems zur Erkennung sowie Vernichtung von Krebszellen erklären. Erhöhte Aufnahmen des Spurenelements Selen verringern nachweislich das Risiko an Prostatakrebs zu erkranken. Die Empfehlung zur Dosierung liegt bei Prävention sowie bei bestehender Prädisposition bei 100 – 200 µg Selen pro Tag. Laut Lebensmitteldatenbank des US Department of Agriculture (USDA) enthalten 100 g Paranüsse 1917 µg Selen.

Mit einer Paranuss pro Tag würde man demzufolge problemlos die für den besonderen Bedarf notwendige Zufuhrmenge aufnehmen. Und das bedeutet in praktischer Umsetzung, dass neben den altbekannten Haselnüssen und Mandeln demnächst auch die Paranüsse auf dem Einkaufszettel stehen sollten.

Ihre Elena Keifert
B.A. Sportwissenschaften („Bewegung und Ernährung“)

Der Zusammenhang zwischen täglicher Bewegung und Krebs

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

heute habe ich einen kurzen Artikel für Sie vorbereitet, der zwar nur indirekt mit unserem Unternehmensschwerpunkt zu tun hat, uns aber dennoch sehr am Herzen liegt!

Dass Sport, zumindest aber schon einmal Bewegung, günstige Auswirkungen für einen gesunden Körper, für Geist und Seele in sich birgt, ist allgemein bekannt. Dass regelmäßige Bewegung jedoch das Risiko an Krebs zu erkranken reduziert, weiß nicht Jeder. Inzwischen liegen sogar Untersuchungen vor, die den Grad der krebspräventiven Wirkung ziemlich exakt beziffern. Somit liegen für jeden gesunden Erwachsenen gute Gründe vor, regelmäßige körperliche Aktivitäten in seinen Tagesablauf zu integrieren! Besonders präzise ist die Bedeutung von körperlicher Aktivität zur Prävention von Brust- und Darmkrebs untersucht worden.

Für Brustkrebs schwankt die Risikoverminderung zwischen 20% und 80%. Die meisten Untersuchungen belegen, dass tägliche mäßig starke bis intensive körperliche Aktivität zwischen 30 und 60 Minuten das Brustkrebsrisiko senkt. Den größten Nutzen haben Frauen, die ihr ganzes Leben aktiv sind, aber auch Frauen, die sich nach der Menopause bewusst mehr bewegen. In Bezug auf das Kolonkarzinom kann vermehrte körperliche Aktivität das Risiko im Vergleich zu einem inaktiven Lebensstil um 30% bis 40% senken. Das ist ein Wort – vor allem angesichts der Häufigkeit dieses Krebsleidens!

Beim Prostatakarzinom sind die Erkenntnisse zum präventiven Effekt körperlicher Bewegung uneinheitlich, wobei durchaus Daten vorliegen, die zeigen, dass das Risiko an einem aggressiven Prostatakarzinoms zu erkranken bei starker oder sehr starker körperlicher Aktivität sinkt. In der Health Professionals Follow-Up-Studie war das Risiko bei Männern über 65 Jahre für ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom um 67% und für ein tödliches Prostatakarzinom um 74% niedriger, wenn sie sich sehr stark körperlich betätigten, also mindestens 3 Stunden pro Woche joggten, Fahrrad fuhren, schwammen oder beispielsweise Tennis spielten.

Ferner ergab eine neuere Untersuchung keinen Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und dem Risiko für die Entstehung eines Magen-, Rektum-, Nieren-, Pankreas-, Blasen- oder Hodenkarzinoms oder einer hämatologischen Erkrankung. Im Gegensatz dazu fand eine Analyse von prospektiven Studien mit 1,4 Mio. Teilnehmern heraus, dass körperliche Aktivität mit einem niedrigeren Risiko für 13 Krebsformen assoziiert war, und zwar an Speiseröhre, Lunge, Nieren, Magen, Endometrium, Kolon, Kopf und Hals, Rektum, Blase und Brust sowie für myeloische Leukämie und Myelom. Interessanterweise waren vermehrte körperliche Freizeitaktivitäten mit einem höheren Melanomrisiko verbunden, möglicherweise wegen des verlängerten Aufenthalts im Freien.

Die Konsequenz liegt auf der Hand: angesichts der Tatsache, dass viele Menschen übergewichtig sind und wir zahlreichen weiteren Risiken ausgesetzt sind, die die Krebsentstehung begünstigen, müsste endlich ein konsequentes Umdenken stattfinden:

  1. Ärzte sollten frühzeitig Bewegung verordnen: nicht abstrakt und in Nebensätzen, sondern verbunden mit umsetzbaren Hilfestellungen. Und sie sollten den Verlauf begleiten und kontrollieren!
  2. Die sogenannten Gesundheitskassen sollten mit nachhaltigeren Gesundheitsförderungs-Programmen an die Versicherten herantreten.
  3. Aus eigener Erfahrung weiß ich, wie sich eine parallele durchdachte Ernährungsumstellung auf das Wohlbefinden und Körpergefühl auswirken kann – auch ohne Adipositas! Das ist wirklich beeindruckend. Hier kommen somit zwei krebspräventive Aspekte zusammen. Und das funktioniert: ohne Einschränkungen und ohne latentes Hungergefühl! Das Wollen ist der Schlüssel zum Erfolg!
  4. Würde man nur einen Teil der Zeit der wöchentlichen Mediennutzung in Bewegung reinvestieren, entstünde daraus ein respektables Bewegungsprogramm.
  5. Ein Schrittzähler beweist es: täglich 5000 Schritte und dreimal pro Woche 10.000 sind wirklich kein Problem!

In diesem Sinne wünschen wir Ihnen ein schönen Jahreswechsel und für das kommende Jahr Gesundheit, Glück und Zufriedenheit!

Ihr Harald Keifert

Quelle: Dr. Susanne Heinzl, Medscape Medicine
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FLAME: diese Studie wird definitiv die neuen Leitlinien zur Behandlung der COPD verändern!

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

die Pharmakotherapie der COPD steht bereits seit einiger Zeit auf wackeligen Beinen. ICS ja oder nein? Wer profitiert vielleicht doch davon – oder sollten alle mit dualer Bronchodilatation behandelt werden? Vielleicht die ICS besser doch weglassen, weil sie das Pneumonierisiko erhöhen? Und was machen wir mit unseren ACOS-Patienten?

Diese Fragen werden sehr gut durch die aktuelle FLAME-Studie beantwortet. Hierzu wurde in Medscape am  26. Mai 2016 ein sehr gut aufgearbeiteter Artikel von Manuela Arand veröffentlicht.

Viel Spaß und interessante Impulse beim Lesen!

Ihr Harald Keifert

FLAME-Studie bringt inhalative Steroide bei COPD unter Feuer: Bronchodilatatoren beim Exazerbationsschutz überlegen

Manuela Arand
http://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4904899#vp_2 (19.06.16)

San Francisco – Die beim Kongress der American Thoracic Society (ATS) und zeitgleich im New England Journal of Medicine präsentierte FLAME-Studie hat das Potenzial, die medikamentöse Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) grundlegend zu verändern [1,2].

Bisher empfehlen die Leitlinien für Patienten mit schlechter Lungenfunktion und häufigen Exazerbationen ein inhalatives Steroid (ICS), kombiniert mit einem lang wirksamen Beta2-Agonisten (LABA). Laut FLAME schützt die Kombination LABA plus lang wirksames Anticholinergikum (LAMA) besser.

Auch bei schwerer COPD: LABA/LAMA besser als ICS

FLAME setzt den vorläufigen Schlusspunkt unter eine Reihe von Studien, die den Stellenwert der ICS bei der COPD infrage stellen, wie Erstautorin Prof. Dr. Jadwiga Wedzicha, Imperial College London, erläuterte. Waren zunächst Patienten ohne oder mit wenig Exazerbationen untersucht worden, konzentrierte sich FLAME nun auf schwer kranke COPD-Patienten, insgesamt 3.362 an der Zahl.

Drei Viertel von ihnen hatten eine hohe Symptomlast und ein hohes Risiko für künftige Exazerbationen und gehörten damit zur GOLD-Gruppe D. Die übrigen waren praktisch komplett der Gruppe B mit hohem Risiko, aber wenigen Symptomen zuzurechnen. Alle hatten mindestens eine moderate bis schwere Exazerbation im Vorjahr durchgemacht, jeder Fünfte sogar 2 oder mehr.

Um es kurz zu machen: Die LABA/LAMA-Kombination Indacaterol/Glycopyrronium erwies sich der LABA/ICS-Kombi Salmaterol/Fluticason nicht nur als ebenbürtig, sondern als signifikant überlegen. Der primäre Endpunkt, die Rate aller Exazerbationen von leicht bis schwer, wurde um 11% reduziert (p = 0,003).

Noch ausgeprägter zeigte sich der Effekt bei moderaten bis schweren Exazerbationen (17% Risikoreduktion, p < 0,001) und bei der Zeit bis zur ersten moderaten oder schweren Exazerbation (22% Risikoreduktion, p < 0,001), laut Wedzicha ein Maß für die Empfindlichkeit gegenüber Exazerbationen.

„Was die Studie bemerkenswert macht, ist die hohe Konsistenz der Ergebnisse“, betonte Wedzicha. Die präspezifizierten Subgruppenanalysen zeigten keinerlei Ausreißer. Alle Patientengruppen profitierten gleichermaßen von LABA/LAMA unabhängig von Alter und Geschlecht, aber auch vom Schweregrad der Erkrankung oder der Atemwegsobstruktion, von der Vorbehandlung, der Exazerbationshistorie und dem Rauchstatus.

Auswirkungen auf Leitlinien und Therapie-Algorithmen

„Die duale Bronchodilatation ist künftig erste Wahl bei der COPD-Therapie“, so die Pneumologin. „Unsere Leitlinien und Algorithmen werden entsprechend geändert werden müssen.“ Zudem zeigte sich Indacaterol/Glycopyrronium auch bei anderen Endpunkten überlegen, so bei Lebensqualität, Gesundheitsstatus allgemein, Bedarf an Akutmedikation und – wenig überraschend – Lungenfunktion.

In der ICS-Diskussion wird häufig das erhöhte Pneumonierisiko unter den Steroiden aufgeführt. Dieses zeigte sich auch hier. Unter LABA/LAMA entwickelten 53 Patienten (3,2%) eine Pneumonie, unter LABA/ICS 80 (4,8%). Der Unterschied war statistisch signifikant (p = 0,017). Ansonsten unterschieden sich die beiden Gruppen im Sicherheitsprofil nicht wesentlich.

Auch FLAME wirft natürlich neue Fragen auf: „Es wird jetzt darum gehen, die Rolle der ICS zu definieren“, sagte Wedzicha. Bisher werden Patienten als ICS-Kandidaten gehandelt, die hohe Eosinophilenzahlen im peripheren Blut aufweisen. Aber die Analysen, die das gezeigt haben, waren sämtlich retrospektiv erfolgt. FLAME ist die Frage als erste Studie prospektiv angegangen, und hier zeigte sich kein ICS-Benefit.

Wer bleibt ein Kandidat für inhalative Steroide?

Welche strategischen Konsequenzen sind jetzt zu ziehen? Wedzicha würde Patienten zunächst grundsätzlich auf Bronchodilatatoren einstellen. Wenn dann immer noch Exazerbationen aufträten, könne über die Zugabe eines ICS nachgedacht werden.

Bei Patienten, die bereits auf LABA/ICS eingestellt sind, sollte ein Auslassversuch erwogen werden, wenn die COPD unter der Therapie stabil ist. Studien wie WISDOM und OPTIMO zeigen, dass die Patienten dann nicht häufiger exazerbieren, aber natürlich müssen sie sorgfältig überwacht werden.

Normalerweise reicht eine gute Studie nicht, um Leitlinien zu verändern, räumte Wedzicha auf Nachfrage ein. „Aber die Daten sind sehr eindrucksvoll und konsistent – ich denke, wir werden das zumindest diskutieren müssen.“

Ähnlich sieht es Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Universität Marburg, Chairman des GOLD-Komitees, das die wichtigsten internationalen Empfehlungen zum COPD-Management herausgibt. Für 2017 steht eine grundlegende Überarbeitung der Empfehlungen an, und Vogelmeier ist überzeugt, dass die FLAME-Daten darin ihren Platz finden werden: „LABA/LAMA werden weiter nach vorne rücken in den Algorithmen – die Studienlage, die das begründet, ist inzwischen sehr dicht.“

Was aus den ICS in der COPD-Therapie wird, lässt sich noch nicht abschätzen. Selbst die Idee, Kandidaten für die ICS-Gabe anhand der Eosinophilenzahl zu identifizieren, wird durch FLAME infrage gestellt. Denn Patienten mit mehr als 2% Eosinophilen im Blut profitierten ebenso wie die mit niedrigerem Eosinophilenanteil.

Möglicherweise wurde aber hier der falsche Cut-off gewählt, gab Vogelmeier zu bedenken. Statt der Prozentangabe sollten besser absolute Zellzahlen benutzt werden. Ein sinnvoller Cut-off könnte nach seiner Ansicht bei 300/µl liegen, aber das bleibe noch durch Studien zu verifizieren.

Referenzen:

  1. ATS (American Thoracic Society) International Conference 2016, 13. bis 18. Mai, San Francisco/Kalifornien
  2. Wedzicha J, et al. NEJM 2016 (online) 15. Mai 2016