FLAME: diese Studie wird definitiv die neuen Leitlinien zur Behandlung der COPD verändern!

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

die Pharmakotherapie der COPD steht bereits seit einiger Zeit auf wackeligen Beinen. ICS ja oder nein? Wer profitiert vielleicht doch davon – oder sollten alle mit dualer Bronchodilatation behandelt werden? Vielleicht die ICS besser doch weglassen, weil sie das Pneumonierisiko erhöhen? Und was machen wir mit unseren ACOS-Patienten?

Diese Fragen werden sehr gut durch die aktuelle FLAME-Studie beantwortet. Hierzu wurde in Medscape am  26. Mai 2016 ein sehr gut aufgearbeiteter Artikel von Manuela Arand veröffentlicht.

Viel Spaß und interessante Impulse beim Lesen!

Ihr Harald Keifert

FLAME-Studie bringt inhalative Steroide bei COPD unter Feuer: Bronchodilatatoren beim Exazerbationsschutz überlegen

Manuela Arand
http://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4904899#vp_2 (19.06.16)

San Francisco – Die beim Kongress der American Thoracic Society (ATS) und zeitgleich im New England Journal of Medicine präsentierte FLAME-Studie hat das Potenzial, die medikamentöse Therapie der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) grundlegend zu verändern [1,2].

Bisher empfehlen die Leitlinien für Patienten mit schlechter Lungenfunktion und häufigen Exazerbationen ein inhalatives Steroid (ICS), kombiniert mit einem lang wirksamen Beta2-Agonisten (LABA). Laut FLAME schützt die Kombination LABA plus lang wirksames Anticholinergikum (LAMA) besser.

Auch bei schwerer COPD: LABA/LAMA besser als ICS

FLAME setzt den vorläufigen Schlusspunkt unter eine Reihe von Studien, die den Stellenwert der ICS bei der COPD infrage stellen, wie Erstautorin Prof. Dr. Jadwiga Wedzicha, Imperial College London, erläuterte. Waren zunächst Patienten ohne oder mit wenig Exazerbationen untersucht worden, konzentrierte sich FLAME nun auf schwer kranke COPD-Patienten, insgesamt 3.362 an der Zahl.

Drei Viertel von ihnen hatten eine hohe Symptomlast und ein hohes Risiko für künftige Exazerbationen und gehörten damit zur GOLD-Gruppe D. Die übrigen waren praktisch komplett der Gruppe B mit hohem Risiko, aber wenigen Symptomen zuzurechnen. Alle hatten mindestens eine moderate bis schwere Exazerbation im Vorjahr durchgemacht, jeder Fünfte sogar 2 oder mehr.

Um es kurz zu machen: Die LABA/LAMA-Kombination Indacaterol/Glycopyrronium erwies sich der LABA/ICS-Kombi Salmaterol/Fluticason nicht nur als ebenbürtig, sondern als signifikant überlegen. Der primäre Endpunkt, die Rate aller Exazerbationen von leicht bis schwer, wurde um 11% reduziert (p = 0,003).

Noch ausgeprägter zeigte sich der Effekt bei moderaten bis schweren Exazerbationen (17% Risikoreduktion, p < 0,001) und bei der Zeit bis zur ersten moderaten oder schweren Exazerbation (22% Risikoreduktion, p < 0,001), laut Wedzicha ein Maß für die Empfindlichkeit gegenüber Exazerbationen.

„Was die Studie bemerkenswert macht, ist die hohe Konsistenz der Ergebnisse“, betonte Wedzicha. Die präspezifizierten Subgruppenanalysen zeigten keinerlei Ausreißer. Alle Patientengruppen profitierten gleichermaßen von LABA/LAMA unabhängig von Alter und Geschlecht, aber auch vom Schweregrad der Erkrankung oder der Atemwegsobstruktion, von der Vorbehandlung, der Exazerbationshistorie und dem Rauchstatus.

Auswirkungen auf Leitlinien und Therapie-Algorithmen

„Die duale Bronchodilatation ist künftig erste Wahl bei der COPD-Therapie“, so die Pneumologin. „Unsere Leitlinien und Algorithmen werden entsprechend geändert werden müssen.“ Zudem zeigte sich Indacaterol/Glycopyrronium auch bei anderen Endpunkten überlegen, so bei Lebensqualität, Gesundheitsstatus allgemein, Bedarf an Akutmedikation und – wenig überraschend – Lungenfunktion.

In der ICS-Diskussion wird häufig das erhöhte Pneumonierisiko unter den Steroiden aufgeführt. Dieses zeigte sich auch hier. Unter LABA/LAMA entwickelten 53 Patienten (3,2%) eine Pneumonie, unter LABA/ICS 80 (4,8%). Der Unterschied war statistisch signifikant (p = 0,017). Ansonsten unterschieden sich die beiden Gruppen im Sicherheitsprofil nicht wesentlich.

Auch FLAME wirft natürlich neue Fragen auf: „Es wird jetzt darum gehen, die Rolle der ICS zu definieren“, sagte Wedzicha. Bisher werden Patienten als ICS-Kandidaten gehandelt, die hohe Eosinophilenzahlen im peripheren Blut aufweisen. Aber die Analysen, die das gezeigt haben, waren sämtlich retrospektiv erfolgt. FLAME ist die Frage als erste Studie prospektiv angegangen, und hier zeigte sich kein ICS-Benefit.

Wer bleibt ein Kandidat für inhalative Steroide?

Welche strategischen Konsequenzen sind jetzt zu ziehen? Wedzicha würde Patienten zunächst grundsätzlich auf Bronchodilatatoren einstellen. Wenn dann immer noch Exazerbationen aufträten, könne über die Zugabe eines ICS nachgedacht werden.

Bei Patienten, die bereits auf LABA/ICS eingestellt sind, sollte ein Auslassversuch erwogen werden, wenn die COPD unter der Therapie stabil ist. Studien wie WISDOM und OPTIMO zeigen, dass die Patienten dann nicht häufiger exazerbieren, aber natürlich müssen sie sorgfältig überwacht werden.

Normalerweise reicht eine gute Studie nicht, um Leitlinien zu verändern, räumte Wedzicha auf Nachfrage ein. „Aber die Daten sind sehr eindrucksvoll und konsistent – ich denke, wir werden das zumindest diskutieren müssen.“

Ähnlich sieht es Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Universität Marburg, Chairman des GOLD-Komitees, das die wichtigsten internationalen Empfehlungen zum COPD-Management herausgibt. Für 2017 steht eine grundlegende Überarbeitung der Empfehlungen an, und Vogelmeier ist überzeugt, dass die FLAME-Daten darin ihren Platz finden werden: „LABA/LAMA werden weiter nach vorne rücken in den Algorithmen – die Studienlage, die das begründet, ist inzwischen sehr dicht.“

Was aus den ICS in der COPD-Therapie wird, lässt sich noch nicht abschätzen. Selbst die Idee, Kandidaten für die ICS-Gabe anhand der Eosinophilenzahl zu identifizieren, wird durch FLAME infrage gestellt. Denn Patienten mit mehr als 2% Eosinophilen im Blut profitierten ebenso wie die mit niedrigerem Eosinophilenanteil.

Möglicherweise wurde aber hier der falsche Cut-off gewählt, gab Vogelmeier zu bedenken. Statt der Prozentangabe sollten besser absolute Zellzahlen benutzt werden. Ein sinnvoller Cut-off könnte nach seiner Ansicht bei 300/µl liegen, aber das bleibe noch durch Studien zu verifizieren.

Referenzen:

  1. ATS (American Thoracic Society) International Conference 2016, 13. bis 18. Mai, San Francisco/Kalifornien
  2. Wedzicha J, et al. NEJM 2016 (online) 15. Mai 2016

 

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